Ⅱ. 섬유소용해계
섬유소원(fibrinigen)은 세 결절의 단백질로 이루어지는데 하나의 central domain(E)에 두 개의 terminal domain(D)이 대칭적으로 붙어있는 구조를 갖고 있으며 thrombin에 의해서 섬유소원이 섬유소로 바뀐 후에 용해성섬유에서 가닥이 형성되고 활성화된 제 XⅢ 응고인자에 의해서 3차원적 구조의 섬유소체(fibrin mesh)가 만들어져서 안정화한다.
섬유소용해계는 지혈반응의 일환으로 섬유소응괴가 생기면 곧바로 작동하기 시작하면서 plasminogen이 plasminogen activator(PA)에 의해 plasmin으로 변환되어 섬유소를 용해시킨다. PA는 urokinase type activator(u-PA)와 tissue type activator(t-PA)가 있다.
섬유소용해과정에서 과량의 섬유소(fibrin)가 축적되면, plasminogen이 섬유소용해계에 작용하는 기본물질로 변환되는데 두 종류의 활성인자(activators)와 세 종류의 활성억제인자(antiactivators)에 의해 조절된다.
활성인자에는 tissue-type plasminogen activator(t-PA)와 urokinase-type plasminogen activator(u-PA)가 있다. 이들은 혈관내피세포에서 분비되며 성장인자 또는 호르몬이나 각종 cytokines에 의하여 활성화되어 혈관 내에 발생되는 혈전을 용해시킨다.
활성억제인자에는 PAI(plasminogen activator inhibitor)-1, PAI-2, alpha2-antiplasmin가 있는데 이중 PAI-1과 PAI-2는 생리적인 plasminogen activator인 t-PA와 u-PA를 억제하고 alpha2-antiplasmin은 plasmin을 억제하여 fibrin의 침착뿐만 아니라 동맥경화를 일으키는 원인으로 작용하기도 한다.
섬유소용해는 혈장 내에 효소원으로 존재하는 혈장단백질인 plasminogen이 serine 단백분해효소에 의해 특정부위가 절단되면서 활성형으로 변환한다. 그 외에도 혈장에 존재하는 다른 혈액세포 등이 섬유소용해를 조절하기도 한다.
이와 같이 인체 내에 원래부터 있었던 항 응고체계와 혈전용해기전이 필요 없는 혈전형성을 예방한다. 섬유소 중합체는 plasmin에 의해서 섬유소가닥이 분리되어 최종적으로는 DD-dimer와 E. fragment로 나뉘게 되며 plasmin에 의해 섬유소원도 분해된다. 이러한 섬유소 용해계의 조절은 plasmin을 억제하는 2-plasmin inhibitor와 PA에 결합하여 작용을 억제하는 plasminogen activator inhibitor(PAI)에 의해 이루어진다.
또 다른 항 혈전조절기능을 갖는 기전으로는 anti-thrombin Ⅲ(AT Ⅲ)와 protein C 경로가 있다. Thrombin이 혈관내피세포의 thrombomodulin과 결합하면 thrombin의 혈액응고는 없어지고 protein C를 활성화시킨다.
활성화된 protein C는 protein S를 조인자로 해서 활성화가 이루어지는 조인자인 제 Ⅴ, Ⅷ응고인자들을 불활성화 시켜 섬유소 용해기능이 증가되도록 유도한다.
이렇게 활성화된 protein C를 조절하는 protein C inhibitor는 PAI-3인 것으로 밝혀졌다. AT Ⅲ는 혈장 단백질 분해요소의 억제인자로 작용하는데 항 혈액응고제인 헤파린에 의해 작용이 증대된다.
Ⅲ. 출혈성환자의 진단적 접근
임상적으로는 의미 있는 출혈을 일으킬 위험이 있는 환자를 접하는 경우는 드물지 않은데 이들은 보통 과거 또는 최근에 경험한 과다한 출혈이나 출혈의 병력청취 또는 가족력확인 같은 수술 전 준비과정을 통하여 치과의사에게 알려지게 된다.
많은 환자에서 주로 국소적인 문제가 과다출혈의 원인이지만 전신적인 혈액응고의 결함으로 인한 경우도 많다. 출혈환자에 일차적 접근방법으로 자세한 병력청취와 이학적 검사를 통하여 가능한 한 원인을 파악하고 혈액응고계의 이상을 추적하도록 한다.
만일 혈액응고계의 어느 한 부분에서라도 결함이 발견된다면 대부분의 경우에서 이의 규명을 위한 검사를 시행하여야 한다. 이러한 검사방법에는 다음과 같은 것들이 있다.
1) Prothrombin time(PTT)
citrate로 calcium을 제거시켜 응고과정을 정지시킨 혈장에 다시 calcium과 thromboplastin의 추출액을 첨가한 후 응고가 일어나는 시간을 측정한다. 따라서 PTT측정으로 혈액응고계중 외인자계, 즉 제 Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ 및 Ⅹ응고인자들의 이상 유무를 검사할 수 있다.
2) Activated partial thromboplastin time(aPTT)
aPTT는 citrate처리 혈장에 calcium과 kaolin또는 cephalin 등 내인자계의 응고유발이 가능한 활성화 인자를 넣고 응고시간을 측정한다. 따라서 aPTT는 제 ⅩⅡ, ⅩⅠ, Ⅸ, Ⅷ 응고인자들의 이상에 민감하며 제 Ⅹ,Ⅴ,Ⅱ,Ⅰ응고인자의 이상도 반영한다.
3) Thrombin time(TT)
TT는 citrate처리 혈장에 thrombin을 직접 넣어 응고시간을 측정한다. 따라서 TT는 섬유소원 감소 시에 증가하며 FDP의 증가와 AT Ⅲ 및 헤파린에 의해 연장된다.
4) 말초혈액 도말소견
적혈구, 백혈구, 혈소판의 수적, 형태학적 이상 유무를 관찰하면 백혈병이나 재생 불량성 빈혈 등의 진단이 가능하다.
혈소판의 크기가 크고 수가 감소되어 있는 경우는 기능적 혈소판 손상이며 작으면 골수 내 생성부전에 기인한 혈소판 감소증 등으로 추정할 수 있다.
5) 혈소판 수 및 출혈시간(Bleeding time) 측정
혈소판 수가 감소되어 있거나 정상적인 수를 유지하고 있더라도 혈소판 기능에 이상이 있으면 출혈을 일으키거나 심화시킬 수 있다.
특히 혈소판의 기능에 이상이 있는 경우는 혈소판 수가 감소하는 경우에 비해서 출혈시간의 증가가 심하다. 혈소판 수가 10,000~100,000/㎣이고 기능이 정상이면 다음에 의해 산출되는 값과 근사치를 보인다.
Ⅳ. 치과에서 중요한 출혈성질환
선천적이거나 후천적인 출혈성 질환으로는 혈우병 A, 혈우병 B, 특발성 혈소판감소성자반증, 재생불량성 빈혈 및 백혈병, 범발성 혈관내응고증(DIC; disseminated intravascular coagulation)이나 간장 질환으로 인한 응고장애, 심장질환으로 인한 응고장애 등이 있다.
이와 같은 혈액응고 장애가 있는 경우뿐만 아니라 혈전증과 같은 질환을 앓고 있는 경우, 이 질환의 치료목적으로 사용하는 약제에 의하여 과도한 출혈성 경향이 나타날 수 있다.
즉 심혈관계 질환에 사용되는 저용량 아스피린이나 Ticlopidine, Clopidogrel, 헤파린 등을 비롯한 각종 항응고제, 거의 모든 종류의 소염진통제(NSAIDs)는 출혈성 경향을 증가시킨다.
그 외에도 페니실린 계나 세팔로스포린 계를 비롯한 항생물질의 사용으로 장내 세균총에 이상을 일으켜 Vit. K의 합성저하로 인한 출혈성 경향이 나타나기도 한다. 이러한 출혈경향은 발치나 임플란트 수술을 비롯한 모든 치과영역의 수술 시에 정확히 파악되어야 수술 중 또는 수술 후의 과출혈에 대비할 수 있다.
특히 심혈관계 질환자에게 사용되는 항응고제는 항생물질이나 진통소염제, 그리고 소염효소제나 위산분비억제제 등과 약물상호작용을 일으켜 과다출혈 외에 다른 부작용을 나타내는 경우도 있으므로 주의해야한다.
