연재 순서
1. 성공적인 GBR의 원칙
2. GBR에서 차폐막의 선택
3. GBR에서 차폐막의 고정 방법
4. PRP의 활용
5. Alveolar Ridge Preservation
6. Sinus Surgery with Crestal Approach
7. Sinus Surgery with Lateral Approach
8. 임플란트 2차수술에서 Attached Gingiva Shifting
9. Free Gingival Graft
10. Full Mouth Rehabilitation
Attached gingiva의 유무가 임플란트의 예후에 결정적인 것 같지는 않지만 임플란트 보철물 주변의 immobile한 견고한 keratinized soft tissue는 치은의 건강을 유지하는데 적지 않은 영향을 준다.
그래서 임플란트를 식립하고 아직 2차 수술을 하기 전이라면 앞선 칼럼에서 기술한 attached gingiva shifting을 통해서 적절한 부착치은을 형성해줄 수 있다. 단, 이 방법은 부착치은이 어느 정도 있어야 시도해볼 수 있으며, 부착치은이 거의 없는 상태에서는 다른 방법을 시도해야 한다.
이용할 수 있는 부착치은이 거의 없는 경우에는 free gingival graft 술식을 이용한다. 필자가 free gingival graft를 시도하는 경우는 다음과 같다.
•이용할 수 있는 부착치은이 거의 없는 경우
•전정이 낮은 경우
•임플란트 식립시 healing abutment까지 체결한 경우
Free gingival graft를 시행하기로 결정하였다면 다음과 같은 순서로 진행이 된다.
1. Recipient site의 apically positioned flap을 시행
2. 필요한 만큼의 부착치은을 donor site에서 채취
3. 채취한 부착치은을 recipient site에 고정
4. Donor site의 wound 처치
그러면 증례와 함께 술식의 과정에 대해서 살펴보겠다.
<Case 1>
#46, 47 부위에 임플란트 식립이 되어 있고, 치유기간 후에 보철 치료를 앞두고 계셨던 환자분이다. 부착치은이 매우 부족할 뿐만 아니라, vestibule이 낮아서 음식물의 저류가 예상되었다<Fig 1a, 1b>.
Recipient site에 partial thickness flap을 시행하여 flap 하방의 골막이 손상되지 않도록 하였고, apically positioned flap을 시행할 때 근단부로 변위될 판막의 부착치은이 1~1.5mm 정도 되도록 incision을 시행하였다<Fig 2a, 2b>. 부착치은의 두께가 얇을수록 근단부에 봉합을 하였을 때 고정한 flap의 움직임이 줄어들기 때문에 술후 통증 조절에 유리하다. 이 때 사용하는 silk는 제거가 어렵기 때문에 흡수성 봉합사를 사용하였다.
Silk가 패키징 되어있던 종이를 template로 사용하여 recipient site에 어느 정도의 부착치은이 필요한지 scissor를 사용하여 모양을 미리 잡아놓았다. 그리고 이 종이를 palate의 채취할 부위에 대고 그대로 incision하였다<Fig 3a, 3b>. 이 때 중요한 점은 template를 절대 뒤집으면 안된다는 것이다. 회전은 시킬 수 있으나 뒤집게 되면 채취한 free gingiva의 모양이 recipient site에 맞지 않게 된다. palate에는 artery가 주행하기 때문에 이를 피하기 위해 상악 제2소구치를 중심으로 양 옆으로 연장하여 채취하였다<Fig 3c>.
채취한 free gingiva는 내면의 fat tissue를 제거하고 blade로 칼집을 내어 혈류공급을 잘 받을 수 있도록 하였다<Fig 4a, 4b, 4c>.
Recipient site에 채취한 부착치은을 위치시키고, 골막 봉합을 이용하여 고정하였다<Fig 5a, 5b>. Silk의 tension을 적절히 유지하여 free gingiva와 recipient site의 골막 사이에 dead space가 없도록 해야 생착이 잘 될 수 있다.
Free gingiva를 채취한 donor site는 그대로 두면 통증이 심하기 때문에 acrylic resin을 사용하여 장치를 미리 만들어 장착하여 주었다<Fig 6a, 6b, 6c>.
술후 2달 째 2차수술을 시행하였고, attached gingiva shifting을 이용하여 남아있는 부착치은을 최대한 이용하였다<Fig 7a, 7b, 7c>.
치유기간 후에 custom abutment를 장착하고<Fig 8a>, 적절한 부착치은을 확보하여 최종 보철물을 완성하였다<Fig 8b, 8c>.
임플란트 수술은 식립하는 것에만 초점을 맞추다가 soft tissue management에 소홀해지기 쉽다. 물론 hard tissue에 임플란트를 식립하는 것도 중요하지만, 식립된 임플란트를 직접 사용하는 환자분들의 입장에서는 적절한 soft tissue management에 대해 더욱 큰 술후 만족감을 얻게 될 수 있다. 훌륭한 implantologist는 hard tissue와 soft tissue를 모두 고려하여 임플란트 수술을 할 수 있는 치과의사일 것이다.
