임플란트 수술을 할 때 두경부의 해부학 구조는 반드시 숙지하고 있어야 한다. 그 중에서도 하치조신경의 위치는 수술의 난이도를 결정하며 시술부위와 신경이 가깝다면 술자는 수술하는 내내 긴장의 끈을 놓치 않아야 한다. 이번 칼럼에서는 하치조신경의 구조에 대해 알아보고, 임플란트 수술을 할 때 참고해야 할 사항에 대해 알아보려고 한다.
삼차신경 중 하나인 하악신경은 세 갈래 신경 중 가장 큰 신경이고 운동과 감각을 모두 담당하는 혼합신경이며, 난원공(Foramen Ovale)을 통과하여 두개강 밖으로 나오게 된다. 그리고 이는 다시 전방 분지와 후방 분지로 나뉘게 되는데, 후방 분지가 설신경(Lingual Nerve), 하치조신경(Inferior Alveolar Nerve), 악설골신경(Mylohyoid Nerve), 이개측두신경(Auriculotemporal Nerve)으로 나뉘게 된다<Fig 1>. 여기에 바로 술자가 주의해야 할 신경들이 모여있는데, 설신경은 마취할 때 손상의 위험이 있기 때문에 주의해야 하고, 하치조신경은 임플란트가 침범할 수 있기 때문에 신중한 술전 진단이 필요하다.
아래와 같은 환자분은 하치조신경이 낮게 주행하고 있고 임플란트 식립에 필요한 충분한 치조골 높이를 유지하고 있기 때문에<Fig 2a>, 술전 CBCT 진단에서 안전한 것이 확인된다면 임플란트 수술을 큰 부담없이 진행할 수 있다<Fig 2b>.
하치조신경이 높게 주행하는 경우는 상당한 주의를 요하게 된다. 다음 증례는 47번 치아의 통증을 주소로 발치하게 된 증례이며, 해당 치아의 염증이 하치조신경과 닿아있다<Fig 3a, 3b>. 발치시 육아조직를 소파할 때에도 신경을 건드리지 않도록 많은 주의가 필요했으며<Fig 3c>, 일정기간의 치유가 끝난 다음에 뼈이식을 동반한 임플란트 수술을 시행할 때에도 하치조신경의 위치를 술전 CBCT 진단에서 충분히 파악한 후에 진행되었다<Fig 3d, 3e, 3f>.
술전 CBCT 진단에서 충분히 진단하고 임플란트의 위치를 정교하게 설정했다고 하더라도 임플란트의 근원심 위치를 술전 진단된 위치보다 더 후방에 식립하게 된다면 하치조신경에 손상을 줄 수 있다<Fig 4>.
다음 증례는 술전 CBCT 진단에서 계획한 위치보다 임플란트를 후방에 식립하게 되어 사고가 날 수 있었던 증례이다. 좌측아래 불편감을 주소로 내원하여 36,37번의 발치 후 임플란트 식립을 진행하기로 하였고, CBCT 상에서 임플란트 위치를 계획하였다<Fig 5a>. 발치 후 즉시식립시 drill이 치조골의 경사면에 닿으면서 약간씩 밀리고 결국 계획한 위치보다 후방에 임플란트를 식립하게 되었는데, 술전부터 신경관의 위치가 많이 신경쓰였던 상황이라서 술중 CBCT를 촬영해보니 임플란트가 신경관의 상연에 닿아있었다<Fig 5b>. 즉시 임플란트를 약간 빼고 submerged GBR을 시행하였다<Fig 5c>. 다행히 감각이상과 같은 신경손상은 발생되지 않았으며, 합병증 없이 보철수복까지 완료하였다<Fig 5d>.
상기와 같은 증례에서 발치 후 즉시식립이 아니라 delayed implantation을 시행했다면 drill이 밀리는 것도 어느정도 막으면서 보다 정확한 위치에 임플란트를 식립할 수 있었을 것이다. 발치 후 즉시식립이 수술횟수도 줄이고 환자의 부담도 경감시키는 좋은 술식이기는 하나, 하치조신경의 손상이 예상될 때에는 delayed implantation으로 가는 것이 더 현명한 방법이다. Delayed implantation으로 결정한 경우 필자는 발치 후 아무런 처치없이 어느 정도 치유기간을 가지기도 하지만, 치아의 염증이 심하여 하치조신경관 상방에 충분한 치조골이 존재하지 않을 경우 치조제 보존술도 적극 활용하고 있다.
다음은 36번 동요도로 발치하게 된 증례이다<Fig 6a>. 발치 후 즉시식립시 하치조신경 상방으로 치조골이 충분하지 않기 때문에 초기고정을 얻기 쉽지 않으며, 무리하게 고정을 얻다가 임플란트가 신경관을 침범할 수 있다. 발치 후 치조제보존술을 통해 site development를 시행하고, 7개월의 치유기간을 가진 후에 임플란트를 식립하였다<Fig 6b, 6c, 6d, 6e, 6f>.
필자가 하치조신경과 가까울 때 임플란트를 식립하는 방법은 식립구를 형성할 때 상악동 수술시 이용하는 crestal approach용 drill을 사용하는 것이다. 일반 임플란트 drill은 Y-dimension이 있기 때문에 임플란트 길이보다 0.5~1mm 정도 길다. 따라서 CBCT 상에서 신경관 상연까지의 거리에 여유를 두지 않고 수술을 계획한 경우 임플란트 drill이 신경관을 침범할 수 있다. Crestal approach용 drill은 Y-dimension이 없고 stopper가 있기 때문에 정확한 길이로 식립구를 형성할 수 있다. 그리고 혹여나 drill이 신경관을 침범하더라도 sinus drill의 특성상 canal을 뚫지 않고 압박하는 정도의 경미한 손상만 야기할 수도 있기 때문에 일반 drill보다는 안전하다고 할 수 있다<Fig 8>.
하치조신경은 분명 수술의 위험도를 증가시키고 술자에게 부담스러운 해부학적 구조물이라는 것은 부인할 수 없다. 하지만 술전 단계에서의 CBCT를 통한 세심한 분석과 정확한 술식으로 극복할 수 있으며, 안전한 수술이 될 수 있도록 술자는 수술 단계마다 최대한의 노력과 집중을 해야할 것이다.
