4세대 실손보험자, 치과치료 시 어떤 혜택이?
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4세대 실손보험자, 치과치료 시 어떤 혜택이?
  • 김영은 기자
  • 승인 2021.07.08 09:40
  • 댓글 0
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급여 부분만 청구 가능한 치과 실손보험
재계약시 보험료 절약 또는 유지 가능

국민 75%가 가입돼 있는 실손보험의 새 상품인 ‘4세대 실손보험’이 지난 1일 출시됐다. 

일부 가입자의 과잉진료를 막겠다는 취지로 만들어진 이번 실손보험은 갱신 주기가 짧고 보험료가 기존의 실손보험료보다 저렴하다는 특징을 가진다. 여기에 보험금을 한 번도 타지 않으면 재계약 시 보험료를 5% 할인해준다. 반면 자주 이용해 보험금을 많이 타가면 보험료가 최대 4배까지 올라간다. 
이같은 장단점에 기존 실손보험 가입자는 ‘4세대 실손보험’으로 갈아탈지 말지 고민이 많다. 

특히 4세대 실손보험자가 치과 치료를 받으면 어떤 영향이 있을까?라는 궁금증이 생긴다.

4세대 실손보험이 생겨난 배경에는 보험청구를 악용하는 병원과 환자가 있다. 마사지처럼 이용하는 도수치료, 영양제 주사 처방 등 실손보험을 악용하는 일부 가입자 때문에 실손보험은 나날이 적자를 기록했다.

금융감독원이 밝힌 지난해 실손보험 사업실적에 따르면 실손보험을 판매한 보험사들의 손해는 2조 5000억 원이다. 

보험연구원 발표에 따르면 실손보험 청구자 중 상위 10%가 전체 보혐금의 56.8%를 타갔다. 반대로 실손보험 가입자 중 65%가 1년 간 보험금을 한번도 타지 않았다.

보험료를 올려도 다수의 가입자에게만 부담이 커지는 상황을 막기 위해 ‘4세대 실손보험’은 금융당국이 꺼낸 비장의 카드다. 

‘4세대 실손보험’은 과잉 진료를 받는 가입자에게 할증을 붙여 그 금액으로 보험금을 타지 않은 가입자에게 할인 혜택을 준다. 

할증 대상 가입자는 2%에 불과해 대다수는 보험료가 낮아지는 혜택을 볼 전망이다. 

특히 치과 치료는 국민건강 보험법상 요양급여에 해당하는 치료만 실손보험 청구가 가능하다. 

지난 2009년 10월 이후 실손보험특약이 표준화되면서 치과와 한방 치료에 대한 일부 보험청구가 가능해졌다.
특약에는 ‘치과치료 및 한방치료에 관해 국민건강보험법 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비에 대한 통원의료비는 지원하지 않는다’고 명시돼 있다.

즉, 환자가 지불한 본인부담금에 한해서만 보험회사가 보험금을 준다.

실손보험 가입자는 파노라마 X-Ray 사진, 치석제거를 위한 스케일링, 사랑니를 포함한 발치, 신경치료, 아말감 CI같은 보존치료는 청구해서 보상받을 수 있지만 임플란트 크라운 등 비급여는 실손보험을 청구할 수 없다. 

‘4세대 실손보험’은 지난 1년간의 실손보험금을 타낸 금액을 따져 할증제를 도입해 비급여 보험금이 100만원 미만이면 보험료는 그대로 책정된다. 100만~150만원인 경우 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상이면 300% 할증된다. 

치과 실비보험은 건강보험에서 나오는 요양급여 중 자기부담금에서 일부 공제 후 주기 때문에 사랑니 발치의 경우 보통 병원비 5~7만원으로 공제금액을 제하면 4~6만원 정도 받을 수 있다. 신경치료는 초기에 1~2만원, 2회차부터 6~7천원이 나온다. 

치과 치료를 보험 청구해도 받을 수 있는 보험금이 적다보니 1년에 치과치료를 많이 받아 청구해도 100만 원이 넘기가 어렵다. 
그만큼 치과 치료 보험금을 청구해도 보험료가 오를 가능성은 적다.

또한, 치과에서 비급여 진료인 임플란트, 크라운 진료를 해도 그 과정 속에 실손보험 보험금을 받을 수 있는 신경치료, 잇몸관리는 필수적인 과정으로 환자는 최소 1번 이상 실손보험금을 청구할 수 있다. 

이에 4세대 실손보험자는 보험금 청구를 하지 않고 다음 재계약 시 할인을 받거나, 혹은 보험금을 청구해 받고 재계약 시 변동없는 가격으로 재계약을 하는 두 가지 선택을 할 수 있다. 

김영은기자 arirang@dentalarirang.com
 


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