The Third EAO Consensus 2012에서 보고된 Cemented and Screw-retained Implant Reconstructions : a Systematic Review of the Survival and Complication Rates(Sailer et al. 2012)에 따르면 Single-Unit 보철에서는 Cemented와 Screw-retained 보철에서 비슷한 Supporting Implants의 Survival Rates를 보였으나 Multi-Unit 보철에서는 Cemented 보철이 Screw-retained 보철에 비해 낮은 Survival Rates를 보인다고 한다.
Screw-retained 보철이 Cemented 보철에 비해 많은 Technical Complications을 보이지만 Retrievable한 특징으로 이를 보완할 수 있다. 반면에 Cemented 보철은 잔여 Cement의 완벽한 제거가 어렵고, Retrievability의 부족으로 2mm 이상의 골 손실을 동반하는 Biological Complications을 보이는 빈도가 Screw-retained 보철에 비해 높으며 Multi-Unit 에서는 이러한 Complications이 증가한다고 말하고 있다.
여기서 임플란트의 장기적 성공 및 유지 관리를 위해 강조하는 바가 잔여 Cement의 Control, Retrievability이다. 현재 치과계에서 매우 많이 사용되고 있는 Internal Conical Submerged Type의 임플란트에서 이러한 특징을 구현하기 위해 많은 경우 Hex/Non-hex Two Piece Abutment를 이용한 SCRP Type의 보철을 사용하고 있으리라 생각된다. 이외에 효과적으로 사용될 수 있는 Components로 Mulit-unit Abutment(MUA) 또는 Screw Retaind Abutment(SRA) 등으로 표현되는 어버트먼트가 있는데, 워랜텍의 InEX 시스템도 그 중 하나다.
워랜텍의 MUA System은 스크루 일체형 타입으로, Preload Weak Point가 MUA 상부에 연결되는 Ti Base Screw이기에 Supporting Implants의 Biomechanical Complication을 예방하는 차원에서는 일반적인 Two Piece Abutment보다 우수하다고 할 수 있다.
본 증례에서는 오랜 시간 검증돼온 워랜텍의 MUA 시스템인 InEX의 디지털 워크플로우와 모델리스 디지털 워크플로우에서 효과적인 세팅 과정을 도와주는 ESP(Easy Screwmentation Positioner) 활용에 대해 살펴본다.
InEX의 Components 구성은 다음과 같다.
SUA는 Single-Unit에서 사용하는 어버트먼트로 Rotation이나 Screw Loosening에 저항할 수 있도록 상부 디자인돼 있고, MUA는 Multi-Unit에서 사용하는 어버트먼트로 픽스처 간 Axis의 차이를 허용할 수 있도록 상부 디자인돼 있다.
우선 Single-Unit 케이스의 워크플로우를 임상사진으로 살펴보면 다음과 같다.
먼저 Gingival Depth에 맞는 SUA를 선택해 체결하는데, 크라운의 적절한 Emergence Profile을 위해 보통 1~1.5mm Subgingival Depth 길이를 선택한다. 라쳇용 드라이버와 토크렌치를 이용해 1차로 30~35 N/cm로 체결하고 Conical Joint에서의 안정된 오차의 Sinking을 위해 10분 후 같은 힘으로 2차 체결한다. 디지털 워크플로우에서는 임프레션 코핑 대신에 스캔바디를 사용하는데, 티타늄 소재로 만들어진 워랜텍의 스캔바디는 광학 구강스캔에서 빛 반사에 의한 오차를 줄이기 위해 Anodizing Coating 처리돼 있고, 정확한 체결을 쉽게 확인할 수 있도록 스크루의 헤드가 스캔바디 윗면과 일치하게 만들어졌다.
또한 캐드 작업에서 최적의 라이브러리 정합을 위해 라이브러리 stl 파일을 1만~1만2000 Triangles로 Remesh한 것이 특징이다.
Internal Conical Implant에서 픽스처 레벨 스캔바디 같은 경우는 체결 토크에 따른 회전오차, Sinking 오차가 발생한다.
그에 비해 MUA 스캔바디는 체결 토크에 따른 회전오차, Sinking 오차를 거의 보이지 않음을 볼 수 있다.
Multi-Unit 케이스에서도 구강스캔 오차를 감안하더라도 픽스처 레벨 스캔바디보다 높은 정확성을 보인다.
이후 과정으로는 캐드 디자인에서 기성 티베이스나 커스텀 어버트먼트를 선택해 보철물을 제작, 완성할 수 있다. 본 증례에서는 기성 티베이스를 이용한 제작을 보여주는데, 적절한 내면 Offset 값을 갖는 티베이스 라이브러리를 선택해 보철 디자인, 제작을 진행한다. 내면 Offset값은 스캔오차, 가공오차에 따라 설정해야 하는데 일반적으로 SUA는 45~50um, MUA는 40um 정도를 권장한다. 워랜텍의 InEX에서는 상부 보철물의 더 좋은 적합을 위해 이처럼 다양한 내면 Offset 값을 제공하고 있다.
무엇보다 모델리스 디지털 워크플로우에서는 까다로운 부분이 세팅 과정이다. 워랜텍의 신제품 ESP(Easy Screwmentation Positioner)는 모델리스 디지털 워크플로우에서 구강 내 시적, 컨택 조정, 교합조정, 셋팅 과정을 더욱 쉽게 도와주는 매우 효과적인 툴이다. 본 증례에서의 워크플로우는 다음과 같다.
이렇게 티베이스와 상부크라운을 샤프트라는 툴과 홀더로 고정해 시적 및 컨택 조정, 교합조정을 진행하고 구외에서 시멘테이션을 진행한다.
잔여 시멘트를 미리 깨끗이 제거하고 구내에 시적해 샤프트(샤프트 끝은 048 dirver가 체결되도록 홈이 있다)를 통해 스크루를 조여 체결한 후 샤프트를 제거하면 보철물 홀 내면에 있는 잔여 시멘트가 깨끗이 제거된다.
이와 같이 ESP 툴은 시멘테이션 전에 보철물과 어버트먼트를 효과적으로 잡아줌으로써 시적 과정을 가능케 하고, 구외에서 시멘테이션을 진행, 잔여 시멘트를 제거한 후 구내에서 시멘트를 경화하는 프로세스이다.
이는 Multi-unit 케이스에서 더 효과적이다. 일반적으로 픽스처 간의 Axis 차이가 있을 때 브릿지로 세팅하려면 Path of Insertion에 맞게 어버트먼트를 밀링해 제작 세팅해야 하고, Hex Type 어버트먼트를 사용한다면 SCRP Type으로 하기 어렵다. 더구나 패스에 따라 기성 어버트먼트를 밀링하는 경우, 얇아지거나 뾰족한 부분이 생길 수 있어 유지력이나 적합에 문제가 생기기도 한다.
이런 상황에서 INEX 시스템과 ESP를 사용해 제작 세팅한다면, 픽스처 간의 Axis 차이를 46도까지 허용해 기성 티베이스 그대로를 사용하면서 효과적으로 진행할 수 있다.
간략하게 워랜텍 InEX 시스템의 디지털 워크플로우에서의 장점과 ESP를 통한 효과적인 세팅 과정을 살펴봤다. Internal Submerged Implant에서 특히 Multi-Unit 케이스에서는 Biomechanical Complications을 확실히 개선해 주는 시스템이며, 적절하게 선택 사용된다면 좋은 치료 옵션이 되리라 생각한다.
