[임상특강] Incision and flap management⑤
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[임상특강] Incision and flap management⑤
  • 정현준 원장
  • 승인 2019.04.18 09:22
  • 댓글 0
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GBR을 위한 Flap Management Buccal/Labial flap releasing(2)
연세힐치과 정현준 원장 / 밝은미소치과 이주형 원장

 

 

: Releasing Incision을 가하는 시점은 언제를 선호하시나요? 술자마다 선호하는 시점과 그 이유가 조금씩 다른 것 같습니다.

: 일단 GBR 시행을 계획하면 Bone과 Membrane을 위치시키기 전 협측에 Releasing Incision을 형성해 Flap이 Lingual 또는 Palatal 쪽으로 원하는 양만큼 이완되는지 확인합니다. 

: 저는 Flap Closure 직전 Releasing Incision을 가합니다. 때문에 골증강량에 딱 맞춰 판막 하방의 공간을 형성할 수 있고, Healing 기간 동안 Flap으로 압박함으로써 Wound Stabilization에 도움을 받습니다.

: 네. Releasing Incision의 장, 단점을 <표 1>에 정리했습니다.

: 정리가 잘 됐네요. 감사합니다, 이 원장님. GBR을 시행하기 전 Releasing Incision을 가한다면 이완의 양을 어떻게 예측하시나요?

: CT 상에서 골증강량을 결정합니다. 이후 골증강량에 따라 Flap의 크기를 먼저 결정합니다. 골증강량이 작은 경우 Flap을 너무 크게 형성해 버리면 술 후 불필요한 불편감을 환자에게 주게 되고, 반대로 골증강량이 큰 경우에는 Incision 단계에서 Vertical Incision을 통해 충분한 시야를 확보하고 필요하다면 추가적인 Releasing Incision과  근육층의 박리를 시행할 수 있습니다. Releasing Incision의 관점으로는 작은 Dehiscence Defect만 생길 것으로 예상되는 증례에서 Mucogingival Junction 하방의 골막에 Releasing Incision을 골이식 전에 시행합니다. 광범위한 Horizontal 및 Vertical Augmentation이 동반돼야 하는 증례라면 골이식 전에 Releasing Incision을 우선 가하고 골이식 후 Submucosa 부위에 Releasing Incision을 다시 추가합니다<Fig 1~6>. 만일 이완의 양이 부족하다고 해서 Releasing Incision의 깊이가 무리하게 깊어지면 Flap Perforation이 발생하거나 해부학적 구조물에 위해를 가할 수 있기 때문입니다. 정 원장님은 Releasing Incision의 프로토콜을 어떻게 하시나요?

: 저는 골이식 후, Flap Closure 직전 Releasing Incision을 가하는 것을 선호합니다. 정확한 양의 Releasing을 통해 Dead Space를 배재하는 것을 원칙으로 하고 있습니다. 판막이완량이 모자란 경우 첫째, Vertical Incision을 MGJ 하방으로 정확히 연장하고, 둘째, 골막절개가 수직절개에서 수직절개까지 연속성 있게 연결됐는지 확인한 후, 셋째, 새 Blade로 섬세하게 Releasing Incision의 심도를 조절하거나, Iris Scissor 등으로 Open 하는 동작을 통해 Blunt Dissection하고 있습니다. 기구를 닫는 동작 대신 여는 동작으로 Muscle Layer의 이완을 도모하면서, 해부학적 구조물은 보호하려고 합니다<Fig 7~12>. 그래도 이완량이 부족하면 설측이나 구개측에서 판막의 추가이완을 도모합니다. 

: 저는 하악의 경우 Lingual Nerve Damage의 가능성 때문에 Lingual Flap에는 Releasing Incision을 주고 있지 않습니다. 정 원장님은 협설측 판막 양측을 모두 이완할 때 적절한 이완량을 맞추는 방법이 있으신가요?

: 특별한 노하우가 있는 것은 아닙니다. 우선 골막의 연속성을 끊은 후 가장 골 증강이 많이 시행된 부분(주로 Augmentation Site의 중앙)의 판막을 당겨 맞춰봅니다. 가장 중요한 최대 골 증강량 부분의 협설측 판막 간 긴장관계를 기준으로 이완량이 부족하면 협, 설측 공히 Blunt Dissection으로 장력을 완전히 제거하고, 과하면 Horizontal Mattress Suture를 고려합니다. 저는 판막이완 시 술자뿐만 아니라 보조자의 숙련도가 정말 중요한 것 같은데, 이 원장님은 어떻게 생각하세요?

: GBR을 동반한 임플란트 수술의 경우 보통 제2보조자에게 Retraction을 맡기고 제1보조자와 술자가 Tissue Forcep을 하나씩 가지고 Flap의 양쪽 Margin을 잡고 가볍게 당기면서 Flap이 주름 없이 팽팽해진 것을 확인합니다. 이후 새 Blade로 Releasing Incision을 가하면 Flap이 신장되는 것이 Tissue Forcep을 통해 감각으로 전달됩니다<Fig 3>.

: 저도 그렇습니다! 다음 회에서는 Releasing Incision 후 고려해야 할 요소에 대해 다뤄 보겠습니다.


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