Type V는 Socket Wall 중에서 Buccal 과 Palatal(or lingual) 양쪽 모두의 Socket Wall이 흡수 및 파괴되고, 연조직의 퇴축도 있는 경우다. 앞선 Socket Type들에 비해 Infection 양상이 심하고, 그에 따른 경조직 파괴가 더 심하고 연조직 퇴축까지 합해지니 난감한 경우다. 전체적인 Alveolar Crest Height가 낮아졌고, 이로 인해 추후 추가 GBR의 필요성이 있고 예후는 다른 Socket Type보다도 Poor한 편이다.
발치와의 형태 (Defect Configuration)
Type V는 Buccal과 Palatal(or Lingual) 양쪽 모두의 Socket Wall이 흡수 및 파괴되고 연조직의 퇴축도 있는 경우이기 때문에 4 Wall-Defect로 Infection Severity에 따른 파괴 양상이 심하고 범위가 클수록 이 4 Wall-Defect에 해당하는 부위가 적어질 수 있다. 발치 전, 염증에 의한 임상증상은 주로 Swelling, Redness, Acute Pain 그리고 Pus Formation 정도로 볼 수 있고, 저작 시 Pain 및 불편감을 호소할 수 있다. 발치 전에 Defect Configuration을 확인하기 위해 Probing을 정확하게 해 Bone Peak의 위치를 정확히 판단하는 것도 필요하다.
병소 (Pathology)
대부분 Periodontal Origin이고 Periodontal-Endodontic 복합 Origin의 병소도 많이 관찰된다. Endodontic 단일 병소인 경우는 드물다. Combined Endodontic-Periodontic Lesion의 경우에는 Bone 파괴 양상이 좀 더 광범위하다.
Healing Potential과 예후
Healing Potential은 경조직의 Configuration이 많이 관여한다고 생각되는데, Buccal과 Palatal(or lingual) 양 쪽 모두의 Socket Wall이 흡수 및 파괴가 관찰되는 Type V에서는 Healing Potential과 예후 모두 상대적으로 다른 Type에 비해 좋지 않은 편이다.
치유 양상
발치 후에 Debridement만 잘 해주면 별 무리없이 잘 치유되지만 발치 후 수평적, 수직적인 골 소실이 상당하기 때문에 반드시 치조제 보존술이 필요하다. Infection Severity가 심하기 때문에 발치 후 치조제 보존술을 시행하지 않는다면, 남아있는 Socket Wall마저도 흡수되는 경우가 많다.
따라서 Dimensional Change를 막기 위해 치조제 보존술을 시행해야 한다. 단 보존술의 한계는 남아있는 4 Wall Defect의 수직적인 최고점까지다. 이 높이 이상의 이식은 Ridge Augmentation 개념이다. 2011년 Osteology Consensus에서 정의한 치조제 보존술(Ridge Preservation)은 ‘Preserving the Ridge Volume within the Envelope Existing at the Time of Extraction’이다.
그래서 Type V에서는 Socket Envelope를 벗어나 상방까지 Grafting을 시도한다면 이는 ‘Increasing the Ridge Volume beyond the Skeletal Envelope Existing at the Time of Extraction’이라고 정의되는 Ridge Augmentation의 개념이 좀 더 정확하다.
임플란트 식립 시기
Type V의 임플란트 식립 시기는 Delayed Placement를 추천한다. Dimensional Change를 막기 위해 발치 후 치조제 보존술을 시행하고 4~6개월 이상의 충분한 힐링타임을 갖고 임플란트를 식립하는 것이 적절할 것이다. 또한 추가적인 GBR 술식을 시행할 수 있음을 환자에게 미리 고지하고 임플란트를 시행하는 것이 권고된다. 임플란트 픽스처의 식립 깊이는 가능하다면, 하악의 하치조 신경 같은 해부학적 구조와 Fenestration과 같은 현상을 고려해 깊이 식립을 못하는 경우를 제외하고 환자의 Pristine Bone에 어느 정도는 들어갈 수 있도록 하는 것이 추천된다.
수술 방법
상악 우측 제1 대구치- 전형적인 Type V의 좋은 예다. 방사선학적으로 Distal Root Fracture가 보이며 전체적으로 1/2 이상의 Bone Loss가 관찰되고 임상사진을 보면 Soft Tissue도 많이 퇴축된 것을 관찰할 수 있다. 즉 Socket Classification 중에 Type V에 해당한다.
발치 후 Debridement를 시행하고 Bone Graft 및 Membrane 적용 후 사진이다. Minimally Traumatic 발치를 위해 Periotome 및 Elevator 와 Forcep을 사용해 발치한다.
발치 후에 Meticulous Debridement는 필수적이다. 약 15분 이상의 Debridement가 필요하고, Size에 따른 Surgical Curette 및 Hemostat을 사용해야 한다. Blade를 이용해 Socket의 경조직 부위에 Incision을 주고 Flap을 Elevation 하듯이 Socket 내부의 Inflammatory Tissue를 제거하면 더 깨끗하게 제거할 수 있다. 제대로 Granulation Tissue가 제거됐는지 눈으로 꼭 확인해야 하기 때문에 Saline Irrigation 후에 밝은 조명의 빛으로 Socket 내부를 체크하는 것은 필수적이다. 이식재 적용 후에 상방에 흡수성 차폐막을 Double Layer로 적용하고 Suture를 시행한다.
발치 및 치조제 보존술 후 4개월 뒤 모습이다. 임플란트 식립 시 필요한 경조직과 연조직이 어느 정도 조화롭게 치유된 양상이다. 여기서 눈여겨 봐야할 점은 Preservation 된 골의 양이 처음 발치 직후의 경조직, 연조직 높이를 상회하지 않는다는 것이다. 즉 Preservation은 Initial Hard, Soft Tissue Volume만을 보존하는 것이고 이 이상의 술식은 Augmentation이 되며 이는 임플란트 식립 시 GBR로 병행하는 것이 유리하지 않을까 조심스럽게 생각해본다.
