Socket with Bone Destruction on Both Buccal and Palatal(or Lingual) Walls and Without Gingival RecessionType IV는 Socket Wall 중에서, Buccal 과 Palatal(or Lingual) 양쪽 모두의 Socket Wall이 흡수 및 파괴되고, 연조직의 퇴축은 거의 없는 경우이다. 지난번 연재된 Socket Type들에 비해 Infection 양상이 좀 더 심하고, 그에 따른 경조직 파괴가 더 심해졌다. Infection의 Severity에 따라 Wall의 파괴된 정도는 다르지만, Buccal 과 Palatal(or Lingual) 양쪽 모두의 Socket Wall이 파괴된 경우에 대부분 Wall Height의 1/2 이상으로 파괴된 경우가 많은 것 같다.
앞서 연재된 Socket Type들과는 다르게 Palatal(or Lingual) Wall의 파괴까지 동반하기 때문에 전체적인 Alveolar Crest Height가 낮아졌고, 이로 인해 추후 추가 GBR의 필요성이 어느 정도 있고, 예후는 앞서 소개된 Socket Type들보다도 Poor 한 편이라고 볼 수 있다.
발치와의 형태 (Defect Configuration)
Socket의 Healing 양상이나, Ridge Preservation의 Predictability를 높이기 위해서는 발치와의 Defect Configuration의 파악이 가장 중요한 Factor인데 여기서 소개된 Type IV는 Buccal과 Palatal(or Lingual) 양쪽 모두의 socket Wall이 흡수 및 파괴되고 연조직의 퇴축은 거의 없는 경우이기 때문에 Socket Wall이 파괴된 부위보다 상방에 위치하는 부분은 Buccal 과 Palatal(or Lingual) 의 Soft Tissue만 존재하는 부위로 0 Wall-defect라고 할 수 있다.
또한 퇴축된 경조직의 하방부위는 4 Wall-defect로 Infection Severity에 따른 파괴 양상이 심하고 범위가 클수록 이 4 Wall-defect에 해당하는 부위가 적어질 수 있다. 발치 전, 염증에 의한 임상증상은 주로 Swelling, Redness, Acute Pain 그리고 Pus Formation 정도로 볼 수 있고, 저작 시 Pain 및 불편감을 호소할 수 있다. 발치 전에 Defect Cnfiguration을 확인하기 위해 Probing을 정확하게 해 Bone Peak의 위치를 정확히 판단하는 것도 필요하다.
병소 (Pathology)
대부분 Periodontal Origin이고 Periodontal-endodontic 복합 Origin의 병소도 많이 관찰된다. Endodontic 단일 병소인 경우는 드물다고 볼 수 있다. Combined Endodontic-periodontic Lesion 의 경우에는 Bone 파괴 양상이 좀 더 광범위한 것을 볼 수 있다.
Healing Potential과 예후
Healing Potential은 경조직의 Configuration이 많이 관여한다고 생각되는데, Buccal과 Palatal(or Lingual) 양쪽 모두의 Socket Wall이 흡수 및 파괴가 관찰되는 Type IV에서는 Healing Potential과 예후는 상대적으로 Type I, II, III에 비해 좋지 않은 편이다.
치유 양상
발치 후에 Debridement만 잘 해주면 별 무리없이 잘 치유되지만 발치 후 수평적, 수직적인 골 소실이 상당하기 때문에 반드시 치조제 보존술이 필요하다. 2012년 Tan 등의 Systematic Review에 의하면 발치 후에 6개월간 수평적 수직적 골 소실은 각각 3.79mm와 1.24mm라고 보고됐다.
Type IV의 경우에 Type I, II, III에 비해 Infection Severity가 심하기 때문에 발치 후 치조제 보존술을 시행하지 않는다면, 남아있는 Socket Wall 마저도 흡수되는 경우가 많다. 따라서 Dimensional Change를 막기 위해 치조제 보존술을 시행해야 한다.
Type IV 발치와의 치조제 보존술 시에는 Powder 형태의 이식재를 사용하기보다는 Collagen이 첨가된 Collagen Matrix Type의 이식재를 사용해 퇴축된 경조직의 하방 부위인 4 Wall-defect 부위뿐만 아니라 그 상방부위까지 이식재를 적용한다. 이 0 Wall-defect에 해당하는 상방 부위는 아직 퇴축되지 않은 연조직이 있는 부위로 이 연조직을 Barrier로 이용하고, Moldable 한 이식재인 Collagen Matrix type을 사용해 경조직을 약간 벗어난 상방까지 Grafting을 하게 된다. 이는 정확히 표현하자면 Ridge Preservation이라기보다는 Ridge Augmentation 개념이다. 2011년 Osteology Consensus에서 정의한 치조제 보존술(Ridge Preservation)은 ‘Preserving the Ridge Volume Within the Envelope Existing at the Time of Extraction’이라고 표현된다. 하지만 Type IV에서는 Socket Envelope를 약간 벗어나 상방까지 Grafting을 하기 때문에 ‘Increasing the Ridge Volume Beyond the Skeletal Envelope Existing at the Time of Extraction’이라고 정의되는 Ridge Augmentation의 개념이 좀 더 정확하게 적용된다고 볼 수 있다.
임플란트 식립 시기
Type IV의 임플란트 식립 시기는 Delayed Placement를 추천한다. Dimensional Cange를 막기 위해 발치 후 치조제 보존술을 시행했고, 퇴축된 경조직부위의 상방까지 Grafting을 시행했기 때문에 4~6개월 이상의 충분한 Healing Time을 갖고 임플란트를 식립하는 것이 적절할 것이다. 또한 임플란트 식립 시에 추가적인 GBR 술식을 시행할 수 있음을 환자에게 미리 고지하고 임플란트를 시행하는 것이 권고된다. 임플란트 Fixture의 식립 깊이는 가능하다면, 하악의 하치조 신경 같은 해부학적 구조와 Fenestration과 같은 현상을 고려해 깊이 식립을 못하는 경우를 제외하고 환자의 Pristine Bone에 어느 정도는 들어갈 수 있도록 하는 것이 추천된다.
수술 방법
상악 좌측 제1, 2 대구치와 하악 제2대구치에 방사선학적으로 Apical Involvement State 및 임상적으로 2도 이상의 동요도가 측정됐다. 상악 좌측 제2대구치에는 원심측 인접면에 심한 우식이 관찰되고 상하악 좌측 제3대구치에는 교합면 우식이 관찰됐다. 상악 좌측 제1, 2, 3 대구치 및 하악 제2, 3 대구치 발치 및 치조제 보존술을 계획했다.
발치 전 임상사진이며, Panoramic Radiographic Image에서는 상악 좌측 제1, 2 대구치와 하악 제2대구치에 방사선학적으로 Apical Involvement State가 관찰돼 1/2 이상의 Bone Loss가 관찰되지만, 임상사진에서 Soft Tissue는 많이 퇴축되지 않은 양상이다. 즉, Socket Classification 중에 Type IV에 해당하는 Socket으로 진단 내릴 수 있었다.
