조재현의 치과건강보험이야기
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조재현의 치과건강보험이야기
  • 조재현 부회장
  • 승인 2016.07.21 11:19
  • 댓글 0
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보험틀니, 보험임플란트 65세 시대를 맞이하며

 

보험틀니와 보험임플란트 자주하는 질의응답

 

조재현(충청북도치과의사회) 부회장

① 최근 심평원의 심사조정 상위를 차지하는 것이 치석제거-나 미등록과 틀니 유지관리 행위 미등록 건이라고 합니다. 치석제거-나, 틀니 유지관리 공단 미등록으로 심사조정된 것은 요양기관정보마당에서 실제 진료일로 등록하고 등록화면을 캡처해서 만든 파일을 첨부해 재심사조정청구 또는 이의신청하면 됩니다. 그러나 유지관리 행위가 아닌 보험틀니나 보험임플란트의 미등록은 지급불능이 되므로 공단에 등록 후 보완청구를 해야 합니다.

② 치과임플란트와 틀니는 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실), 틀니 유지관리 행위는 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정)으로 주상병을 기재하고 청구합니다.

③ 틀니 유지관리 보험적용은 틀니 장착 후 3개월의 사후점검기간이 종료되는 시점부터 적용됩니다. 보험틀니뿐만 아니라 기존의 비급여틀니도 대상 연령에 해당하면 유지관리 행위를 보험 적용받을 수 있습니다.

④ 틀니 유지관리 행위는 연간 급여 인정횟수 범위 내에서 산정이 가능하며, 횟수를 초과한 경우에는 전액 환자 부담입니다. 연간 급여 인정횟수는 회계연도(1.1.~12.31)를 기준으로 산정되며 공단의 등록시스템(요양기관정보마당)을 통해 개인별 적용 횟수 관리가 이뤄집니다.

⑤ 임시틀니는 틀니 장착 전 임시적 기능의 보조가 필요한 환자가 희망하는 경우에 한해 제작이 가능합니다.
- 임시틀니는 틀니 제작을 전제로 틀니와 함께 등록해 보험적용.
- 임시틀니와 틀니는 동일 요양기관에서 진행해야 함.
- 임시틀니만 제작하는 경우 비급여.
- 발치 전 인상채득 후 발치 당일 장착하는 즉시의치(Immediate denture)는 비급여.
- 환자가 중단한 경우 타 요양기관에서 급여 적용 불가능.

⑥ 보험틀니와 보험임플란트의 진단과 치료를 위한 진찰료와 방사선 촬영은 별도 산정불가(상담만 하고 그만둔 경우는 진찰료와 방사선 촬영 산정가능).

⑦ 치과임플란트 골유착 실패의 경우 1회에 한해 2단계만 재시술 가능.
- 고정체 제거술 별도 산정 불가
- 동일 치과에서 재시술 시 시술중지, 재시술 등록 후 진행.
- 재시술 등록은 동일 치식만 가능.
- 재시술 등록 시 부여받은 새로운 등록번호로 청구.
- 2단계 행위료 50%, 고정체 재료대 100% 산정.

⑧ 완전틀니를 시행한 악에 치과임플란트는 보험적용 불가하나 부분틀니를 한 악에는 가능.

⑨ 금속상 완전틀니와 부분틀니의 금속구조물은 코발트 크롬 금속류에 한하여 급여 적용.
-기성 제작된 mesh(그물망) 사용은 급여 제외(mesh형태라도 코발트 크롬 주조물은 인정).

⑩ 보험틀니, 치과임플란트 심사조정 다발생 사례.
- 전악 치석제거-나, 틀니 유지관리 항목 공단 미등록 및 항목 착오 등록.
- 완전틀니, 부분틀니 등 치식 기재 누락 및 착오 입력(공단 등록 내역과 상이한 청구).
- 부분틀니와 임시틀니는 잔존치아 치식 입력(완전틀니는 전체 치식).
- 치과임플란트 등록 치식과 상이한 치식 청구.
- 임시틀니 미등록 후 청구.
- 월말 등록 후 당일 청구 시 공단과 심평원의 전산 미연계 발생 사례 주의.

⑪ 부분틀니의 인접치아(지대치) 발치 후 기존틀니 수리 시 1.인공치수리 2.의치상수리 3.클라스프 수리 등의 유지관리 행위를 함께 산정할 수 있음. 발치부위와 연결되는 부분틀니의 기존 조직면을 함께 수리하는 경우 의치상수리 대신 첨상이나 개상을 산정할 수 있음.

⑫ 첨상 또는 개상과 함께 실시한 교합조정은 일련의 치료과정에 포함되는 것으로 간주돼 인정되지 못함. 의치상조정과 함께 실시한 교합조정은 각각 산정 가능.

※ 자세한 내용은 매년 급여확대 실시 전에 배포된 소책자를 참고하시기 바랍니다 - 틀니(완전틀니, 부분틀니) 급여관련 Q&A 2015.7, 치과임플란트 급여관련 Q&A 2014.7

<기고를 마치며>
치과의료 수요와 공급의 비율이 치과의사에게 불리해지고 경쟁이 심해질수록 환자와의 신뢰를 바탕으로 ‘함께 모시고 살아가는 치과경영’을 생각합니다. 최종보철 전에 치아를 보존하는 치료를 열심히 하고 최종보철 후에도 정기적인 치주치료와 유지관리에 충실한다면 ‘환자는 충성고객-치과의사는 평생 주치의’가 될 수 있을 것입니다. 틀니와 임플란트의 급여 확대로 올해 65세 이상 어르신의 치과건강보험 진료비는 전체 치과건강보험 진료비의 40%에 육박할 것으로 예상됩니다.

최종보철 후 방치해왔던 관행을 바꿔 틀니, 임플란트 보철에 대한 유지관리와 잔존치아의 치주치료에 힘쓴다면 환자들은 발길을 돌리지 않을 것이고, 치과 보철의 특성상 발생하는 큰 짐을 작은 짐으로 바꿀 수도 있을 것입니다. 치과건강보험이라는 제도를 잘 이해하고 활용하면 환자와 치과 모두에게 도움이 되는 정기적인 치주치료와 유지관리 시스템을 갖출 수 있습니다.

기본진료를 완료한 후 환자에게 필요한 비급여진료를 하는 진료체계는 환자와의 신뢰를 회복하는 지름길이고, 치과의료수의 고른 분배를 통해 치과계가 ‘상생’하는 길이며, 비급여진료 영역의 수가경쟁에서 한걸음이라도 벗어날 수 있는 힘이 될 것입니다. 그 결과로 기본진료-보험진료가 건강하고 행복한 치과의사생활의 근간이 되기를 소망합니다<完>.

 

 


 


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