[보철보험시대] 꼭 알아야 할 보험틀니 청구 TIP
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[보철보험시대] 꼭 알아야 할 보험틀니 청구 TIP
  • 정미 대표
  • 승인 2016.07.07 12:07
  • 댓글 0
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보험 틀니 청구 착오사례

 

정미(더블윈 컨설팅) 대표

▶ 사례1: 부분틀니 보험청구 시 치식은 잔존된 치아를 Click

완전틀니의 경우는 해당 악의 치아가 없는 부위 전체를 선택해 청구한다. 그러다 보니 부분 틀니도 치아가 없는 부위를 선택해 청구할 것이라고 생각하는 경우가 많다.

하지만 부분 틀니는 이와는 달리 치아가 없는 부위가 아닌 치아가 있는 부위를 클릭해 청구해야 한다.

특히 임시 부분틀니는 보험청구 시 치아의 수(임시 보험틀니 수가기준 : 3치 기준 6만4010원 / 추가 1치당 6150원)에 따라 수가가 달라지는데 보험청구 프로그램에서 치아가 있는 부위를 클릭하면 자동으로 치아가 없는 부위를 계산해 수가산정이 된다. 그러다보니 치식을 치아가 없는 부위를 선택하는 경우 잘못된 수가가 반영돼 손해를 보거나 과잉청구 될 수 있으니 주의를 기울여야 한다.

부분틀니 보험청구 시 완전틀니처럼 전체 치아를 클릭하여 청구하는 경우도 어렵지 않게 볼 수 있다. 그런데 이렇게 청구하는 경우 ‘64번 기타사유’로 심사불능 처리된다.

다행히 이런 경우 치식을 정상적으로 변경한 뒤 보완청구 하면 모든 금액을 정상적으로 받을 수 있다.

하지만 이로 인해 보험 비용의 지급이 늦어지고 심사결과통보서를 확인하지 못하는 경우 병원의 금전적인 손해로 이어질 수 있으니 치식을 정확하게 확인해 실수 없이 입력해야 한다.

▶ 사례2: 보험틀니 제작을 전제로 하는 임시틀니도 보험청구 가능

보험 틀니에서 가장 질문이 많은 항목 중 하나가 임시틀니에 대한 부분이다. 그 중 보험틀니는 하지 않고 임시틀니만 보험으로 가능한 지에 대해 문의하는 경우가 많은데 임시틀니는 보험틀니를 한다는 것을 전제로 하는 경우만 보험적용이 가능하다. 따라서 보험틀니는 하지 않고 임시틀니만 해야 한다면 이는 비급여로 처리해야 할 것이다.

요즘은 보험틀니 제작 전에 임시틀니 제작을 많이 하는 추세인 것 같다. 그런데 임시틀니를 보험으로 적용받으려면 보험 틀니 대상자 등록 신청을 할 때 주의를 기울여야 한다.

보험 임시틀니는 이에 대한 별도의 신청양식이 있는 것이 아니라 보험 틀니 대상자 등록신청을 할 때 임시틀니 여부를 체크해 등록해야 하기 때문이다.

등록 시 이 부분이 체크되지 않으면 임시틀니를 보험으로 인정받지 못하고 청구 시 심사조정 처리된다.
그러나 등록단계에서 임시틀니 여부의 체크가 누락되었다고 방법이 없는 것은 아니다. 청구 전에 환자가 소속된 국민건강보험공단 해당 지원에 틀니 변경신청서를 작성해 제출하면 된다.

보험 임시틀니의 경우 보험틀니 제작 전에 들어간다. 그러다 보니 보험틀니의 등록신청을 언제해야 하는지에 대한 문의가 많다.

보험 임시틀니는 임시틀니만 별도로 신청하는 것이 아니라 보험틀니의 등록시점에서 같이 등록이 되기 때문에 보험틀니의 등록신청이 된 경우만 인정받을 수 있다. 따라서 보험 임시틀니 먼저 하려고 하는 경우도 보험 틀니 대상자 등록 신청을 우선해야 한다. 등록신청일 이전에 임시틀니를 청구하는 경우 임시틀니에 대한 심사불능으로 이어진다.

 

▶ 사례3: 틀니가 보험틀니의 형태라면 비급여 틀니도 유지관리는 보험

노인틀니 유지관리는 급여로 제작한 틀니뿐만 아니라 만 65세 이상이라면 틀니 제작을 비급여로 한 경우라 하더라도 적용이 된다. 단 기존 틀니의 형태가 현재 건강보험이 적용되는 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니(금속구조물이 코발트크롬 금속류안 경우), 클라스프 유지형 금속상 부분틀니로 되어 있는 경우만 보험으로 적용할 수 있다.

기존 틀니의 형태가 현재 건강보험이 적용되지 않는 피개의치(over denture) / 금, 티타늄 등 코발트크롬 금속류 이외의 금속구조물로 제작된 금속상 완전틀니 / 어태치먼트 부분틀니, 텔레스코픽 부분틀니 등의 특수 부분틀니인 경우는 급여 대상에서 제외된다.

따라서 만 65세 이상의 노인환자가 기존틀니 수리를 하러 온 경우라면 기존틀니의 형태가 급여의 형태인지 비급여의 형태인지 먼저 살펴야 한다.

틀니가 비급여의 형태라면 유지관리비용도 비급여로 처리하면 되지만 급여의 형태라면 급여로 처리해야 하기 때문이다.

틀니 유지관리는 유지관리 행위에 따라 수가가 세분화 되어 있다. 의치 조직면 개조(첨상-직접법, 첨상-간접법, 개상, 조직조정), 의치수리(인공치 수리, 의치상 수리), 의치 조정(의치상 조정, 교합조정-단순, 교합조정-복잡), 클라스프 수리(단순, 복잡)로 나뉘어져 있는데 각 항목마다 연간 인정횟수가 정해져 있다.

연 1회 치석제거를 생각하면 이해가 쉬울 것이다. 급여 처리방법도 연1회 치석제거와 흡사하다. 공단에서 조회하여 연간 유지관리횟수가 남아있는 경우만 보험으로 적용이 가능하며 횟수가 남아있지 않은 경우는 전액본인부담으로 처리해야 한다.

■ 틀니 유지관리행위 보험청구방법

① 환자에게 ‘틀니 유지관리 등록 개인정보 제공동의서’를 받는다.

② 공단 홈페이지에서 시술하고자 하는 틀니 유지관리 항목 및 날짜를 등록한다.

③ 시술 후 등록한 유지관리행위를 입력하고 본인부담금을 받는다.

위와 같이 틀니 유지관리는 등록처리가 정상적으로 되어야 청구가 가능하다.

급여로 할 수 있는데도 불구하고 이를 몰라서 비급여로 처리했다면 임의비급여가 된다. 기존틀니에 대한 유지관리가 보험이 되는데도 불구하고 이를 몰라서 비급여로 처리했다면 이 또한 임의비급여가 되므로 이에 대한 주의를 기울여야 하겠다.
 


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