2016년 1분기 기준으로 전체 건강보험 적용인구 5054만 명 중 65세 이상 적용인구는 629만 명으로 12.4%를 차지하고, 전년 동기 대비 0.3p% 증가했습니다. 동기간 65세 이상 건강보험 적용인구의 건강보험 진료비는 5조6976억 원으로 전체 진료비의 37.8%를 차지해 전년 동기보다 1.2%p 증가했습니다.

치과건강보험은 2012년 레진상 완전틀니 급여를 시작으로 매년 어르신 대상 보장성이 확대되고 있습니다. 치과의원의 공단진료비 중 65세 이상 건강보험 적용인구의 진료비 비중을 연도별로 비교해 보니 예상대로 표와 같이 급격히 증가하고 있으며, 2016년 7월 65세까지 확대될 경우 40% 내외가 될 것으로 보입니다.

해가 갈수록 전체 인구 중 노령 인구의 비중이 증가할 것이며 이에 따라 수년 내 50%를 상회할 것으로 예상됩니다. 이것은 틀니와 임플란트 급여확대의 결과로 이제 치과경영에서 치과건강보험이라는 제도의 이해는 필수적이며 매우 중요한 분야가 됐습니다. 주어진 조건을 잃지 않고 또 활용할 수 있도록 노력해야 합니다.

또한 잔존 치아와 임플란트치아 모두 치료 결과의 영속성을 위해 정기적인 치주관리 및 치료가 필요하며 보험 제도의 적절한 적용을 통해 투입된 에너지에 대한 보상을 받을 수 있어야 합니다.

1. 보험임플란트 수가! 저 행위료가 유지될 수 있을까?
필자는 2014년 7월 임플란트 급여 시작을 앞두고 어느 지역 보험 강의에서 당시 공개된 보험임플란트 수가에 대해 ‘저 행위료가 유지될 수 있을까?’라는 표현을 했습니다.

치과의사의 입장을 떠나 일반인의 시각으로 볼 때 비보험임플란트보다 비싼 보험임플란트 수가가 사회적으로나 정치적으로 용납될 수 없을 것이라는 생각 때문이었습니다. 보험수가 이하는 박리다매를 선도하거나 좇아가는 일부(?) 치과의 수가이므로 이 수가와 비교되어선 안된다고 주장할 수 있는 현실이 돼야 합니다. 박리다매와는 ‘진료 행위 내용과 제공 방식의 차이가 크다’라고 주장하는 대다수(?) 치과의 정상적인 수가를 기준으로 비교되어야 합니다. 결론적으로 비보험임플란트 수가가 최소한 보험임플란트 수가보다는 높아야 현재 주어진 수가를 지킬 수 있습니다. 저수가 비급여 임플란트가 급여임플란트 수가를 위협하고 있는 현실입니다.

그리고 주어진 보험임플란트의 상대가치점수를 고려해 단계별 청구를 적절히 해야 합니다. 보험임플란트는 진단부터 최종보철장착까지 수 많은 행위를 묶어서 <찬-11 치과임플란트>라는 단일행위 모양으로 정해졌으나 수가는 <1단계 진단 및 치료계획, 2단계 고정체(본체) 식립술, 3단계 보철수복> 총 3단계로 분리하여 청구할 수 있도록 돼있습니다. 어떤 행위에 대한 급여산정(보험청구)은 행위가 종료되는 시점에 해야 하므로 각 단계별 묶음행위가 끝나는 시점에 청구를 할 수 있습니다. 공단 등록은 치과임플란트 급여조건을 갖춘 환자가 치과임플란트를 결정한 날 할 수 있고, 1단계는 진찰한 날이 아닌 진단 및 치료계획에 포함된 행위들이 완료된 날, 2단계는 임플란트를 식립한 날이 아닌 2차 수술 후 봉합사 제거일, 3단계는 인상채득하는 날이 아닌 최종보철을 장착하고 엑스레이촬영과 교육이 끝난 시점에 청구해야 합니다. 이것이 1~2단계를 동시에 산정할 수 없는 이유이기도 합니다.

<찬-11 치과임플란트> 행위의 상대가치점수는 학술적으로 가장 안전하고 성공적인 임상 결과를 얻기 위해 필요한 세부 행위들을 모두 포함하여 정해졌습니다. 예를 들어 <2단계 고정체 식립술>의 상대가치점수는 1차수술부터 2차수술 봉합사 제거까지의 과정에 투입된 에너지에 대한 점수가 반영돼 있는 것입니다. 각 단계의 세부행위들을 100% 시행해야 하는 것은 아니지만 대부분을 시행하지 않고 같은 점수를 인정해달라고 한다면, 심지어는 내원 즉시 무절개 식립 후 1~2 단계를 공단 등록하는 날 모두 산정할 수 있게 해달라고 요구한다면 협회에서 어렵게 얻어낸 점수를 유지할 수 없는 결과를 초래할 수도 있습니다. 각 단계의 여러 가지 행위가 제외된 술식을 포함해 상대가치점수를 재논의할 경우 평균점수가 낮아질 것이기 때문입니다.

필자의 개인적인 의견입니다만 현재 주어진 상대가치점수의 보전을 위해 다음과 같은 단계별 청구를 추천드립니다.

<진단과 치료계획을 세운 뒤 임플란트 식립일에 1단계를 청구하고, 2단계는 2차수술 봉합사제거일에 청구하고 1차수술로 끝내는 경우 2차수술 발사일과 크게 차이가 나지 않는 시점인 첫 번째 인상 채득일에 2단계를 청구>하도록 추천합니다. 이렇게 하면 통계에서 1단계와 2단계의 청구시점이 약 2~3개월의 차이가 날 것이고 현재의 주어진 상대가치점수에 상응하는 시간이 될 것입니다. 통계상 1단계와 2단계 사이의 기간이 행위의 난이도로 인식되고 그것이 곧 상대가치점수 적정 여부의 판단 기준이 될 수 있습니다.