[보철보험시대]치과건강보험 청구법 제대로 익히기
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[보철보험시대]치과건강보험 청구법 제대로 익히기
  • 정동훈기자
  • 승인 2016.06.24 12:43
  • 댓글 0
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임플란트 보험청구 돌발상황 대비하기

임플란트 보험청구 돌발상황 대비하기

이번 7월부터 시행되는 65세 이상 틀니, 임플란트 급여화가 치과계에 많은 도움을 가져다주는 새로운 계기가 되기를 기대하며 새롭게 시행되는 제도에 대해 살펴본다.

급여청구 자체는 진행 단계별로 구분돼 있어 크게 어렵지 않게 처리할 수 있지만 오랜기간이 소요되는 특성상 가끔씩 나타나는 돌발상황에 당황하고 제대로 대응하지 못해 우리 스스로가 불만고객을 양산하는 모양이 되기도 한다. 이에 시술 도중 ‘시술중지’, ‘취소’, ‘해지’ 등 발생될 수 있는 다양한 사례를 들어 대응방안을 설명하고자 한다.

▶ 상황 1: 우리 치과에서 #46 임플란트 1단계(진단 및 치료계획) 진행 후 약속을 어기고 다른 치과로 가서 나머지 단계를 진행하려고 하는 환자가 있을 때 어떻게 처리해야 하나?

이 경우는 환자의 변심으로 우리 치과에서의 2단계 진료를 거부한 것이므로 환자의 책임을 물어 환자가 직접 해지 신청서를 접수해야 하며, 이 경우 급여 임플란트 1개는 소멸됨을 설명한다.

환자의 입장에서는 대수롭지 않게 생각하고 주변의 이야기에 흔들려 타 치과로 가서 다음 단계를 진행하려 했으나 임플란트 1개가 소멸된다는 점을 알게 됐을 때 고민하게 될 것이므로 다시 한 번 설명을 해드리는 노력이 필요할 것이며, 이러한 상황이 발생되지 않도록 시술 등록 및 진료시작 전 충분한 설명이 필요하다.

▶ 상황 2: 우리 치과에서 1단계 시술 및 청구까지 하였으나, 진료의사의  판단에 따라 2단계(고정체 식립) 시술을 진행하지 못할 상황이라 치료를 중단한 경우 어떻게 처리해야 하나?

이런 경우는 치과도 환자도 난감한 상황이지만 불가피한 상황으로 내려진 판단이라면 해법을 잘 찾아야 할 것이다.
 
우선 치과 측에서 2단계(고정체 식립) 진료를 거부한 경우이므로 우리 치과에서 취소 신청을 접수하여야 하며, 환자에게 수납했던 1단계 비용을 환불해야 한다. 만약 심평원에 1단계 급여청구까지 한 상황이라면 자진환수요청을 통해 지급받은 비용을 심사평가원에서 환수해 가도록 하는 마무리까지 필요하다.

이경우 급여 임플란트 1개는 다시 부활되며 환자에게는 타 치과로 가서 다시 시작할 수 있음을 안내해야 한다. 아울러 환자가 불쾌감을 느꼈을 수 있으므로 충분히 설득시키는 노력이 필요하다.

▶ 상황 3: 2단계 시술 후 골 유착이 실패해 다시 식립하는 경우는 어떻게 하나?

이러한 상황에 대해서 질문을 하면 대부분은 ‘그냥 해드려야죠’라고 답한다. 실패했는데 어찌 돈을 받을 수 있냐는 생각이다. 비급여 임플란트 대상자에게 수술 후 골유착 실패된 경우는 당연히 추가 비용부담 없이 재수술을 하고 있는 것이 관례다. 하지만 급여 임플란트 시술의 경우는 생각을 조금은 바꿔야 한다.

보험 적용대상으로 진행했다면 수술 실패로 인한 재수술 비용의 일부 부담도 해당 제도를 따라줘야 한다. 골유착 실패로 인해 재수술을 하는 경우는 치과에서 시술중지 신청 및 재시술 등록 과정을 거친 후 2단계 행위비용의 50%와 사용된 픽스처 재료수가 100%를 다시 청구할 수 있고, 환자 역시 이렇게 계산된 총 진료비의 50%를 부담해야 한다(의료급여 1종은 20%, 2종은 30%).

하지만 환자의 입장에서 생각해보면 수술 실패라는 상황이 불안하고 치과와 진료의사에 대한 불신이 들 수 있는 상황에서 추가 비용을 부담시키는 상황을 받아들이기 어려울 것이다.

따라서 이 부분은 특히 시작 전에 시술 중 일어날 수 있는 여러 상황을 미리 설명하고 재수술을 하게 되는 경우 부담해야 할 대략적 금액도 미리 설명하고 동의를 받아놓는 것이 필요하다.

즉, 먼저 말하면 설명이 되지만 나중에 말하면 변명밖에 되지 않는다는 점을 명심하자.

 



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