[보철보험시대]꼭 알아야 할 보험 임플란트 청구 TIP
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[보철보험시대]꼭 알아야 할 보험 임플란트 청구 TIP
  • 정미 대표
  • 승인 2016.06.24 12:41
  • 댓글 0
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정미(더블윈 컨설팅) 대표

꼭 알아야 할 보험 임플란트 청구 TIP

 

 

[보험 임플란트 보험청구 착오사례]

▶ 사례 1: 만 65세 이상이더라도 지르코니아 보철을 원한다면 비급여 임플란트!

임플란트를 보험으로 청구하려면 재료에 대한 몇 가지 원칙을 지켜야 한다.
첫 번째는 분리형 식립재료(fixture와 abutment가 분리되어 있는 재료)를 사용해야 하고, 두 번째는 보철수복을 꼭 ‘PFM’ 크라운으로 해야 한다는 것이다.

보철을 지르코니아로 하게 되면 임플란트 전체를 비급여로 가져가야 한다는 것을 잊지 말아야 한다. 지르코니아 보철을 하면서 임플란트를 보험청구하게 되면 이 또한 임의비급여가 된다. 임의비급여의 경우 차후 현지조사로 이어질 경우 부당청구액의 2~5배까지 과징금 처분을 받게 된다.

더군다나 최근 보건복지부에서 보험 임플란트의 청구가 많은 치과에 대한 임플란트 재료구입 확인조사가 있었던 것을 감안할 때 몇 년 안에 보험 임플란트에 대한 기획현지조사가 진행될 가능성을 배제하기 어려우므로 보험 임플란트의 청구가 많은 치과의 경우 특히 주의를 기울여야 할 것이다.

▶ 사례 2: 급여 임플란트와 관련된 처방전의 보험청구 누락

보험 임플란트의 경우 단계별 포괄수가제로 환자는 여러 번 방문하지만 청구는 1단계: 진단 및 치료계획, 2단계: 고정체(본체) 식립, 3단계: 보철수복 이렇게 3단계에 걸쳐 해당 단계에 해당되는 진료가 완료되는 날 딱 3번만 보험청구 하게 된다. 그러다 보니 1, 2, 3단계가 입력되지 않는 날 보험 임플란트 수술 및 술 후 통증 등으로 인해 처방전만 급여로 발급되는 경우가 빈번하게 일어날 수 있다.

그런데 이 경우 별도의 입력 작업을 하지 않으면 급여로 처방된 처방전이 청구 시 누락되며, 이는 차후 처방한 약재비에 대한 환수로 이어질 수 있다. 

따라서 진료입력없이 보험 임플란트를 위한 처방전만 발급된 경우 누락하지 않고 청구할 수 있도록 반드시 별도의 입력작업을 진행해야 한다.

[보험 임플란트 처방전만 발급되는 경우 청구방법]

① 진료구분을 틀니/임플란트로 변경.
② 보험 임플란트 치아를 클릭한다.
③ 기본진료를 입력한다.
④ 상병명은 ‘K08.1 사고, 발치 또는 국한성 치주질환에 의한 치아상실’로 적용.
위와 같이 입력을 하게 되면 청구액은 0이지만 처방전은 보험청구가 된다.

만일 다른 C.C가 있어 처방전이 발급된 경우라면 C.C가 된 치아 및 해당 치아에 대한 상병 적용 후 진찰료의 산정이 가능하다. 하지만 보험 임플란트 행위와 관련되어 처방이 된 경우는 진찰료를 산정할 수 없기 때문에 위와 같이 처리하는 것이다. 따라서 보험 임플란트 행위와 관련하여 처방전만 발급된 경우는 처방전 발급과 동시에 이와 같이 입력해 두어야 처방전의 청구누락을 막을 수 있다.

▶ 사례3: 급여 임플란트 보험청구 누락

급여 임플란트의 경우 1건만 보험청구가 누락되어도 청구금액이 크기 때문에 많은 손해를 보게 된다.
그런데 임플란트가 급여인 경우도 있고 비급여인 경우도 있다 보니 비급여 임플란트와 혼동하여 자칫 보험청구 누락으로 이어질 수 있다.

보험 임플란트 등록 시점에서 환자 명단을 따로 정리해 관리한다면 이를 막을 수 있을 것이다. 명단을 따로 정리하는 것이 번거롭다면 환자에게 받은 ‘건강보험 및 의료급여 치과임플란트 대상자 등록신청서’를 복사하여 월별로 모아두는 것도 좋은 방법이다.

월별로 등록신청서를 모아 두었다가 3단계까지 청구가 완료된 환자의 등록신청서 복사본은 폐기하고 남은 등록신청서만 매달 체크한다면 1건의 누락도 없이 보험 임플란트 청구를 진행할 수 있을 것이다.
 
 



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