현지조사

 

최근 틀니, 임플란트 등의 건강보험 보장성 확대와 여러 가지 이유로 끝없이 하락하고 있는 비급여 매출에 대한 해결책으로 그동안 관심을 받지 못하던 건강보험이 하나의 대안이 되고 있다. 그러나 건강보험에 대한 관심이 증가하고 청구가 늘어남에 따라 현지조사의 가능성도 높아지고 있다.

현지조사는 복지부가 관할하는데 세무조사와 비슷한 과정으로 진행되며, 치과의사와 스텝 모두 청구에 대한 올바른 정보 습득을 통해 정확하게 보험항목을 이해하고 실제 임상에 적용해야 대비할 수 있다. 특히 현지조사를 통한 행정처분의 경우 고의성의 유무를 따지지 않으므로 치과의사 선생님들의 보험에 대한 정확한 이해는 반드시 필요하다. 이번 호에서는 그동안 진행해왔던 보험항목들에 대한 마무리로 현지조사에 대해 알아본다.

현지조사란 요양급여비용이 적법, 타당한지 현장에 출장해 관계서류를 대조, 확인하고 조사결과에 따라 부당이득에 대해 환수 및 행정처분을 내리는 것으로, 현지조사 시 조사를 거부하거나 거짓 서류를 제출하게 되면 보건복지부장관의 공권력 하에 업무 정지처분 및 고발을 받게 된다.

위 심평원 자료에 의하면 치과 병·의원의 2011년 현지조사 실시 현황은 66개 기관이고, 2012년은 50개, 2013년은 29개로 점차 줄어드는 추세로 올바른 진료에 의한 적절한 청구가 이뤄지고 있다고 볼 수 있다. 반면 치과보다 기관수가 적은 한방 병·의원은 2011년도에 94개 기관이 조사받았고, 2013년도에는 그 수가 증가해 107개 기관이 조사를 받았다.

이러한 보건복지부 주관의 현지조사로 가기 전 단계로 방문심사와 현지확인이 있다. 방문심사는 심평원 주관으로 이뤄지는데 심사조정을 하고 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 된다. 현지확인은 국민건강보험공단이 주관이 되며 부당금액을 환수하고 역시 보건복지부에 현지조사를 의뢰한다.

 

 

 

현지조사 대상기관 선정
1) 심평원 의뢰기관 선정기준
① 요양급여비용에 대한 심사 및 평가, 건강보험 재정지킴이 신고 등에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 기관
② 심사평가상 문제가 있어 시정을 요구했으나 미시정 기관
③ 법 96조에 의거 관련 자료를 요청했으나 제출하지 않은 기관

 

2) 공단 의뢰기관 선정기준
① 진료내역 통보 및 수신자조회 등 과정에서 부당청구 개연성이 높게 나타난 기관
② 요양기관 내부종사자 등에 의해 신고된 요양기관
③ 법 96조에 의거 관련 자료를 요청했으나 제출하지 않은 기관

현지조사가 의뢰되는 주된 유형들
① 내원일수 거짓청구 또는 증일 청구
(ex: 근관치료 2회를 3회로 청구)
② 비급여 진료 후 이중 청구
(ex: 광중합레진, 인레이, 보철, 임플란트 치료 후 청구)
③ 의료자원 착오신고 관련 부당청구
(ex: 방사선장비 미신고 및 미검사 등)
④ 본인부담금 과다 징수
(ex: 매복치 발치, 콘빔 CT 비급여 징수 등)
⑤ 미실시 행위료 청구
(ex: 근관세척 시 치근단촬영, 미실시 러버댐장착료 등)
⑥ 산정기준 위반 청구(ex: 디지털장비 사용 후 필름 청구)

현지조사 시에 진료내역은 최소 6개월~최대 36개월을 조사한다. 이 때 파견되는 조사인력은 보건복지부의 총괄하에 심사평가원이 현지조사 제반업무를 지원하며, 건강보험공단은 의뢰기간 동안의 수진자 조회 등의 지원을 한다.
조사는 각종자료 및 사실관계를 밝히기 위해 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부담금 수납 대장 등을 확인하게 되며 관련 법령에 의거해 요양급여비용 청구내역의 사실관계를 확인한다.
 

거짓청구
1. 거짓청구의 개념 및 유형
거짓청구란 고의로 요양급여비용의 청구 원인이 되는 실제 존재하지 않은 사실을 관련서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 진료비를 청구한 불법 행위를 말하는데, 그 유형으로는 1) 내원일수 거짓 및 증일 청구, 2) 미실시한 행위료·약제비·치료재료대, 3) 비급여대상 진료 후 이중청구 등이 있다.

2. 거짓청구의 구체적 사례
1) 내원일수 거짓 및 증일 청구
① 실제 진료 받은 사실이 없는 수진자가 입·내원해 진료 받은 것으로 진료기록부에 거짓 기재한 후 요양급여 비용 청구
- 의료기관 대표자 및 종사자 가족, 친인척 정보 이용 청구
- 피보험자가 내원해 진료 받은 날에 내원하지 않은 피부양자 이용 청구
② 표준방사선 촬영 후 치석제거를 1/3악만 실시하고 다음날 내원하지 않았으나 내원한 것으로 진찰료 및 치주치료 후처치 등을 청구
- 내원일 증일 및 치주치료 후처치 거짓 청구
③ 치석제거를 실시하고 청구 후 동일 월에 4번에 나눠 치근활택술을 실시한 것으로 청구
- 내원일 및 치근 활택술에 대해 총 4일 거짓 청구

2) 미실시한 행위료, 약제비, 치과재료비
① 행동조절은 아산화질소를 흡입, 진정시키고 치료를 시행한 경우 산정해야 함에도 소아환자가 많이 울거나 진료시간이 길어지는 경우 청구한 사례
- 실제 실시하지 않은 행동조절 거짓청구 유형
② 실제 치료한 행위는 치주치료였으나 미실시한 치주낭 측정검사 거짓청구
③ 치근활택술 청구 시 미실시한 마취료 거짓청구
④ 근관세척 청구 시 미실시한 러버댐 장착료 및 방사선 촬영료 거짓청구

3) 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 사례
① 비급여 대상인 금인레이, 광중합형 복합레진충전 등을 시행하고 비급여 징수 후 진찰료, 즉일충전처치, 아말감충전 또는 복합레진 충전으로 요양급여비용 청구
- 비급여로 징수한 충전료 등 이중청구
② 비급여 대상인 임플란트를 실시하고 유사상병으로 진찰료 및 원외처방약제비 청구
- 비급여에 포함된 진찰료 이중청구 및 약제비는 산정기준 위반사례

부당청구

1. 부당청구의 개념 및 유형
부당청구란 진료비청구의 원인이 되는 사실관계는 실제 존재하나, 요양급여가 건강보험법 및 의료법 등 관계법령을 위반해 부정하게 이루어지는 허위청구 외 부정하게 이루어진 진료비 청구행위를 말한다. 유형으로는
1) 요양급여 산정기준 위반 청구, 2) 인력, 시설, 장비 신고 위반 청구, 3) 본인부담금 과다 징수, 4) 임의 비급여 청구 등이 있다.

2. 허위청구의 구체적 사례
① 식약청의 수입 허가 시 사용용도로 허가 받지 않은 레이저를 이용해 실시한 지각과민처치 청구
② 치수강개방을 실시한 후 치수절단으로 청구
③ 간단한 구강연조직질환 처치는 기본 진찰료만 산정해야 하나 보통처치 또는 부분치석제거 청구
④ 디지털 방사선 장비로 촬영하고 필름으로 요양급여비용 청구
⑤ 침윤마취를 실시하고 전달마취로 청구
⑥ 방사선 장비는 시·군·구에 사용 신고를 하거나 3년에 한 번 정기검사를 실시해야 하나 방사선 장비 미신고 또는 미검사 후 방사선료 청구
⑦ 측두하악관절 자극요법은 안면동통 교육을 이수한 치과의사가 실시하고 청구해야 하나 안면동통분야 교육을 이수하지 않은 치과의사 또는 진료스텝이 실시하고 요양급여 비용으로 청구
⑧ 간호조무사가 치석제거를 시행하고 요양급여 비용으로 청구
⑨ 매복치 발치 시 Cone Beam CT를 촬영하고 비급여로 징수
⑩ 매복치 발치 시 봉합사, 지혈제(콜라플러그 등) 또는 수면마취 비용을 비급여로 징수
⑪ 구강내 사진촬영 비용, 냉온찜질팩 등을 사용하고 비급여로 징수


행정청구

1. 국민건강보험법상 업무정지
요양기관이 일정기간 요양급여를 제공하지 못하는 것(국민건강보험법 제98조 제2항)으로 업무정지 기간 중에는 요양급여 자체가 금지되며 요양급여비용 청구 여부와는 무관하다. 단, 타 법령에 따른 보험급여는 가능하다.

1) 타 법령에 따른 보험급여 종류
① 산업재해보상보험법 : 산재급여
② 자동차손해배상보장법 : 자동차보험급여
③ 의료급여법 : 의료급여
④ 타 비급여 진료행위 등


2. 업무정지 처분의 효과

 

3. 업무정지 및 과징금 부과 기준
1) 업무정지 처분 기준

2) 업무정지에 갈음한 과징금 부과 기준

 

※ 업무정지 가중처분
① 5년 이내에 업무정지(과징금) 처분을 받은 사실이 있는 경우
② 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분 부과(최대 업무정지 1년, 최대 과징금 5배)
③ 5년 기간산정 방법 : 행정처분통보문서 송달일자로부터 부당청구가 다시 확인된 날(현지조사 확인서 징구일)

 

 

4. 이행실태조사
이행실태조사란 업무정지처분을 받은 자가 해당 업무정지 기간 중에는 요양급여를 하지 못하도록 규정돼 있으나, 당해 처분의 효과를 편법적으로 회피할 우려가 있거나 업무정지처분 불이행이 의심되는 요양 기관에 대해 업무정지 처분의 성실한 준수여부를 확인점검하기 위해 실시되는 행정조사의 일종

※ 업무정지 처분에 대한 위반 유형
① 업무정지 기간 중 ‘원외처방전 발행’
- 원외처방전 발행 : 업무정지중인 요양기관이 직접 요양급여비용을 청구하진 않았으나, 외래환자에 대해 원외처방전을 발행해 관련 약국으로 해금 약제비를 청구하게 하는 경우
② 업무정지 기간 중 ‘진료비 청구’
③ 편법적인 요양기관 양도·양수 등
- 요양기관 편법 개설 : 업무정지처분 요양기관을 폐업하고 같은 장소에 타인 명의로 요양기관을 개설했으나(양도·양수), 실질적으로는 업무정지처분을 받은 자(양도인)가 타인(양수인) 명의를 빌려 해당 요양기관을 실제 소유, 경영하고 있는 경우

5. 업무정지처분에 대한 권리구제 절차

6. 형사고발 대상

 

 

7. 거짓청구기관 명단공표(법 제100조)
행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓 청구한 요양기관은 위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자 성명 등을 인터넷 홈페이지에 공표
1) 공표대상
① 거짓청구 금액 1500만 원 이상
② 거짓청구 비율 100분의 20 이상인 경우

 

 

2) 공표방법
① 보건복지부, 건강보험심사평가원, 공단, 시·군·구 등의 홈페이지에 공표
② 거짓청구가 중대한 위반에 해당하는 경우 신문 또는 방송에 추가 공표

3) 공표 절차
① 제1차 공표심의 ② 소명자료, 출석진술(20일)
③ 제2차 공표심의 : 출석진술 ④ 공표대상 확정통보
⑤ 권리구제 : 행정심판(소송), 공표집행정지

이상으로 복지부 주관 현지조사에 대해 알아봤다. 의도하지 않은 실수, 즉 산정 착오에 의해 발생하는 부당청구도 현지조사 대상이 될 수 있음을 다시 한 번 확인했으며 청구의 편리를 위해 청구 프로그램 상에 있는 묶음 청구 시 실시하지 않은 재료나 행위 등이 거짓청구 될 수 있으므로 각별히 주의해야 한다. <끝>