보험급여 부위는 상·하악 구분 없이 구치부(어금니) 또는 전치부(앞니)도 보험급여로 적용가능하다. 악골 내 식립이 아닌 관골(Zygoma)에 식립하는 치과임플란트와 골이식술, 상악동 거상술 등의 부가적 수술은 비급여 대상이다.
임플란트와 관련된 기타 항목의 급여 해당 여부는 다음과 같다.
① 보험 부분틀니를 제작한 하악(또는 상악)에 치과임플란트 시술을 하는 경우 보험급여 가능
② 치과임플란트 2개를 시술해 3번 브릿지(3 Unit Bridge)를 하는 경우 치과임플란트는 2개(1인당 평생 인정개수 내)는 1치당으로 보험급여로 인정하고, 크라운(Pontic Crown) 제작에 따른 비용은 비급여
③ 치과임플란트 시술할 치아의 ‘발치’는 치과임플란트 수가에 발치료가 포함되지 아니한 항목이므로 행위별 수가 산정이 가능
시술단계는 △1단계 진단 및 치료계획 △2단계 고정체 식립술 △3단계 보철수복의 세 단계로 구분되며, 각 단계 내의 진료내용은 환자상태 및 진료 담당의사의 진료 행태에 따라 생략하거나 추가가 가능하다.
진료비 청구는 각 단계별로 따로 청구한다. 치과임플란트 상병(K08.1) 등록번호 13자리를 기재해 청구하며, 치과임플란트 보험급여 대상 환자의 청구 시 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)을 주 상병으로 한다.
치식은 치과임플란트(정보통신망 및 전산매체 청구 해당부위에 ‘!’, 서명청구는 ‘치식번호!’)로 기재하며, 진료단계별로 정한 점수(비용)에 따라 요양급여비용을 각 단계별 종료시점에 청구한다. 그리고 국민건강보험공단에 사전등록 한 치과임플란트 등록번호 13자리를 명세서 특정내역 코드 ‘MT014’에 기재해야 하며, 치식번호의 오기나 누락 등은 지급불능 처리된다.
치과임플란트 청구 시 1단계 후 2단계는 동시 청구가 불가능하며, 최소한 식립 후 발사시점(5~6일 후)에 2단계를 청구해야 한다. 또한 2단계에서 고정체(Implant) 재료대와 3단계에서 지대주(Abutment) 재료대를 청구해야 한다는 점도 잊지 말아야 한다. 단, 급여목록에 등재되지 않은 임플란트나 지대주(예. 외국산 임플란트 및 지대주)를 사용했거나 맞춤지대주 등을 사용한 경우에는 행위료만 청구한다.
재시술은 병원 이동에 따르는 재시술과 골유착 실패로 인한 재시술로 구분되며, 병원 이동에 따르는 재시술은 원칙적으로 불가하다. 다만 환자의 귀책사유가 아닌 A병원 폐업 등으로 진료가 불가능한 경우에는 이동한 B병원에서 시술중지 등록을 건보공단 정보통신망에서 확인 후에 재시술 등록을 완료하면 시술을 받을 수 있다.
골유착 실패로 인한 2단계 고정체 식립술의 재시술은 1회에 한해 가능하다. 동일 요양기관에서 2단계(고정체 식립술) 시술 후 골유착에 실패해 고정체(Fixture)를 제거하고 재식립술을 실시하는 경우에는 2단계 소정점수의 50%만 인정된다.
이때 건보공단 정보통신망에 등록시스템에 2단계 고정체 식립술 재시술 전에 ‘시술중지’와 ‘재시술’과 관련한 사전 등록 절차(재등록)를 거쳐야 시술이 가능하다. 그러나 2단계 과정에서 고정체(Fixture)를 교체하는 경우는 일련의 과정으로 재식립술은 인정되지 않으며, 1단계 및 3단계의 재시술도 인정되지 않는다.
A병원에서 2단계 시술 후 식립 실패하고 다른 치과 병의원에서 치과임플란트 2단계를 재시술하는 경우, A병원에서는 식립 실패 확인 후, 해당 등록번호에 대해 ‘시술중지’ 신청을 하고, B병원은 ‘시술 중지’ 등록 확인 후 치과임플란트 대상자 ‘재등록’을 한다. 재등록이 완료되면, 1단계 또는 2단계부터 시술이 가능하다.
골유착 실패로 인한 2단계 재시술 시 수가는 1회에 한해 2단계 소정점수의 50%만 인정된다. 이 때 산정 코드는 세 번째 자리에 ‘2’로 기재(‘UB121002’, 치과의원 기준)하고 사용된 고정체(Fixture) 재료는 별도 산정하나 고정체 제거술 행위는 별도 산정할 수 없다.
치과임플란트 보철수복 후 사후점검기간은 횟수제한 없이 3개월 이내로, 동 기간 동안에는 처치와 관련된 비용은 징수할 수 없으며 진찰료만 징수한다.
그리고 유지관리는 동일한 병의원에서 시술받아야 하며, 명일련 특정내역 구분코드 ‘MT014’에 치과임플란트 사전 등록번호를 반드시 기재해 청구해야 한다. 유지관리에서 최종 보철물을 장착한 뒤 3개월이 경과한 후에 임플란트 주위염 등이 발생한 경우 방사선 촬영 및 치주치료 등을 시행하고 보험으로 청구한다.
