이번에는 보험청구 후 결과통보서 확인 방법과 심사조정내역 확인, 재심사 조정청구에 대해 알아본다.
1. 심사결과 통보 확인 문자 신청
진료비 보험청구 후 일정 기간이 지나면 건강보험심사평가원은 심사결과를 통보한다.
치과에서는 요양기관 업무포털 서비스에서 직접 확인하거나 각 청구 프로그램 EDI에 들어가 심사결과 통보서를 확인하면 된다.
심사결과 통보서에는 청구건수, 조정건수와 그에 대한 조정내역이 포함돼 있다.
그런데 청구 후 통보서 받는 시기를 정확하게 알 수 없다. 이런 불편함은 심평원 문자 서비스를 신청하면 간단하게 해결할 수 있다. 문자신청은 아래 그림과 같이 심사평가원 요양기관 업무포털 서비스→ 신청 및 자료제출 코너 하단 SMS 신청에 담당자의 전화번호를 등록하면 된다. 등록이 되면 청구확인과 결과통보, 조정건수가 문자로 전송되므로 바로 확인할 수 있다.
2. 심사결과 통보서 확인과 접수 전 청구오류 점검
1) 결과 통보서 확인 방법
결과 통보서 도착 문자를 받았다면 두 가지 방법으로 심사결과를 확인할 수 있다. 첫 번째는 각 치과의 청구 프로그램 EDI에 들어가 문서를 수신한 후 심사결과 통보서를 확인하는 방법인데, 이는 청구프로그램마다 차이가 있으므로 자세한 설명은 생략한다(각 업체로 문의).
두 번째는 심평원 요양기관 업무포털 서비스에서 직접 확인하는 방법이다. 요양기관 업무포탈 서비스→ 진료비청구→ 진행과정의 심사결과 통보서 조회에서 구분 확인 후 조회가 가능하며, 조회 후 접수 번호를 클릭하면 조정건수와 내역을 확인할 수 있다.
2) 조정되기 쉬운 사례
치과진료비 청구에서 조정되기 쉬운 몇 가지 경우가 있다. 청구 전 미리 체크하면 조정되는 것을 피할 수 있다.
첫째, 미리 등록하고 청구해야 하는 경우다. 연1회 치석제거, 보험 틀니와 보험 틀니 유지관리, 보험 임플란트의 2, 3단계 청구에서 Fixture와 Abutment의 재료 등은 미리 등록하지 않으면 조정되는 대표적인 사례들이다.
둘째, 초진 진료비 청구의 재진 조정이다. 각 청구프로그램은 30일 기준으로 초·재진이 자동 입력된다. 특히 근관치료 또는 치주치료 시 연결되는 치료이지만 30일이 지나 내원하면 자동 초진으로 입력된다. 이런 경우 따로 재진 설정을 하지 않고 청구하게 되면 재진으로 조정돼 삭감된다.
셋째, 같은 부위에 서로 다른 진료를 병행해 치료하는 경우, 100대 50이 되는 경우가 있다. 이런 경우 프로그램에서 자동 입력되지 않으므로 확인하고 조절해 청구해야 한다.
위의 세 가지 이외에도 조정되는 경우가 여러 가지 있을 것이다. 각 치과에서 조정되는 사례를 확인하시고 바르게 청구하면 조정, 삭감되는 것을 예방할 수 있다.
3) 심평원 접수 전 청구오류 점검(사전점검)
보험청구 전 삭감 예상되는 것을 미리 확인해 보고 싶다면, 심평원 접수 전 청구오류 점검(사전점검)을 이용해 보는 것도 하나의 방법이다.
사전점검은 실 청구 전 조정될 내역을 미리 확인해 보는 것이다. 그러나 이것이 조정될 내역을 100% 확인해 주는 것은 아니므로 참고하는 용도로 사용하는 것이 좋다.
접수 전 청구오류 점검 방법은 각 청구 프로그램에서 전송하는 방법과 요양기관 업무포탈 서비스를 이용하는 방법이 있다. 각 치과의 청구 프로그램에서 직접 연결하는 것이 조금 더 간단하고 쉽다. 다만 이 청구오류 사전점검은 실제 청구와 다르기 때문에 결과 확인 후, 반드시 실제 청구를 다시 해야 한다는 점을 기억해야 한다.
