최근 실손보험사가 치과 진료에 시시콜콜 관여하는 경우가 늘어 물의를 빚고 있다. 

현재 치아 실손보험시장은 그야말로 춘추전국시대를 맞이하고 있다.

그러나 보험상품을 한껏 판매하고, 치아 보험금 청구가 늘어나면 보험사 직원이 전화 또는 방문해 환자가 무슨 연유로 진료를 받는지 꼬치꼬치 캐묻거나 진료기록 열람 및 사본 교부를 요구하고 있다.

실손 보험 가입 수진자가 증가하면서 진료 후 본인·보험사 직원 또는 제3자에 의한 진료기록 열람·사본교부 및 담당 진료의사 면담 등을 요구하는 사례가 빈번해지고 있는 것이다.

원칙적으로 환자의 진료기록은 본인만 열람 및 사본 요청을 할 수 있으나 몇 가지 예외 규정을 통해 본인이 아니더라도 진료기록을 요청할 수 있도록 의료법에 명시됐다.

그 중 민간보험사가 환자 진료기록을 요청하는 것은 대리인 자격에 해당한다. 그러나 대리인이 진료기록을 요청하는 경우 반드시 보험사가 의료기관에 제출해야 하는 서류들도 의료법 시행규칙에 명시됐다.

보험사가 환자의 진료기록을 요청할 경우 △기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 △환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장(만 14세 미만의 미성년자인 환자는 법정대리인이 작성하고, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 등이 있어야 한다.

만약 이런 서류를 무시하고 일방적으로 치과에 진료기록 제출을 요구한다면 명백한 의료법 위반이다.

치과에서는 의료법을 무시한 민간보험사의 요구에 응할 이유가 전혀 없으며, 반드시 법에 명시돼 있는 서류를 수령한 후 발급해야 한다. 만약 해당 서류를  수령하지 않고 환자 개인정보를 민간보험사에 제출했다면 해당 의료기관이 처벌 받을 수 있다.

또한 보험사에서 환자 진료에 대한 면담보고서 및 문답서 등 보험사에서 환자에게 요청하는 서류 발부 시 난해한 문항에 대해서는 ‘아는 만큼’만 기재하면 된다. 최종 판단은 해당 보험사가 하기 때문에 신경 쓸 필요는 없다. 단, 허위 게재는 금물이다. 

또한 보험사나 환자에게 진료기록부 등을 발급한 경우 이에 대한 제반 비용도 청구할 수 있도록 의료법에 명시돼 있다.

치아보험 지급률이 높아지자 실손보험사들이 지급규정을 까다롭게 하고, 그 과정에서 환자와 의사 간 갈등도 생기고 있다.

K 원장은 “보험회사들이 치아 관련 보험 설계에 많은 돈을 들이고, 케이블 TV 방송 광고 등에 많은 비용을 들이지만 과잉 경쟁으로 인해 보장 범위는 줄이지 못하고 오히려 지급 과정만 복잡하게 하고 있다”며 “이 과정에서 환자들이 보험금을 받기 위해 필요한 서류를 작성해 주는 치과가 큰 피해를 입고 있다”고 밝혔다.

보험 지급률이 높으면 보험사는 해당 의료기관을 의심하기도 한다. 실제 지난해에 비중격만곡증 및 치료적 비성형술에 대한 민간의료보험 보상이 많아지자 수술 빈도가 다른 의원에 비해 많은 모 이비인후과 의원에 대한 경찰의 압수수색에 민간 보험사 직원이 동행해 물의를 빚은 적도 있다. 

이런 일이 치과라고 일어나지 않으리라는 법이 없다. 실손보험을 둘러싼 환자와 의료기관의 오해와 보험사의 진료권 침해 논란은 앞으로도 점점 커질 것으로 보여 이에 따른 대책 강구가 필요한 상황이다.