얼마 전 한 치과의사가 힘들게 하악 제3대구치 매복 발치를 하고 어려웠다는 이유로 ‘난발치’로 청구했다고 한다. 난발치에 대한 산정기준도 맞지 않거니와 단순매복과 난발치의 수가 차이를 생각하면 실컷 어렵게 매복발치를 하고도 더 저렴하게 비용을 받았으니 환자 입장에선 저렴한 비용으로 봉사하는 원장이 된 셈이다.
이처럼 보험항목의 정확한 산정기준과 대략적인 비용에 대해 알지못하면 이와 같은 실수들이 빈번하게 일어나게 된다. 그러므로 적어도 자신이 행하는 술식들이 보험청구에서 어떠한 이름과 기준을 가지고 어느 정도의 비용이 청구되는지 알고 있어야 한다. 이에 외과 술식과 관련된 산정기준들에 대하여 기술해 보고자 한다.
1. 발치 및 발치와 연관된 외과적 처치
1) 유치발치(U4411)
방사선 촬영과 마취료를 청구할 수 있다. 일률적인 마취는 심사 조정된다. 유치를 발치할 때, 후속 영구치의 손상을 방지하고 심부 유치 잔존치근을 제거하려는 치근분리술은 차41-라. 난발치로 청구할 수 있다.
2) 영구치 발치(전치발치 U4412, 구치발치 U4413)
발치하다 중단하면 보통처치로 청구한다. 발치할 때 사용한 봉합술은 청구할 수 없다. 근관치료 도중, 나중에 예후가 불량하거나 치아파절로 인해 발치하면 근관치료+발치료는 각각 100% 청구한다. 근관치료 당일 발치하는 경우 발치만 인정된다.
교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여대상이다. 다만 교정치료 과정중이라도 질병의 상태(매복치, 치관주위염, 치아우식증 등)에서 발치(지치 포함)를 하는 경우에는 요양급여 대상으로 한다(고시제2010-75호, 10.10.1 시행).
발치 시 사용하는 지혈제(Gelatin sponge 외용제)는 수술 시 압박 및 결찰 등의 지혈방법이 효과적이지 않을 때 환자의 증상에 따라 필요 적절하게 투여 시 요양급여를 인정하고 있는 바, 건강보험심사평가원에 급여로 등재된 재료의 사용 시에는 환자에게 재료대 상한가에 맞춰 청구할 수 있으나 대부분 삭감·조정되니 이의신청을 준비해 둬야 한다. 심평원에 등재되지 않은 지혈제를 사용한 후 환자에게 비용을 받을 경우 임의비급여에 해당하니 주의해야 한다. 발치와에 농축혈소판을 이용하는 경우 차108-나. 조직유도재생술의 골이식을 동반한 경우의 소정점수를 산정한다는 고시(제2002-98호)가 있으니, 임의비급여 하지 않도록 주의해야 한다.
3) 난발치(U4414)
치근비대, 치근만곡, 골유착으로 전치, 구치(매복치 제외)를 단순발치하기 곤란할 때 청구한다. 치아의 총생 시에 인접치의 보호를 위해 치관을 분리해 발치하는 경우도 난발치의 산정대상이다. 단 10~20대의 연령에서 소구치의 발치는 교정을 목적으로 하는 경우 비급여이다.
영구치나 유치에서 방사선 촬영 없는 일률적인 난발치는 해당 단순발치로 조정될 수 있다(고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행). 난발치를 시행한 월(月)에 방사선 촬영-판독이 없다면 촬영하거나 전 월에 촬영하였다는 내역설명이 필요하다. 이때 진찰료는 재진이 된다. 난발치 청구 시에는 상병의 선택과 내역설명을 기재하는 것이 가장 중요하다.
4) 매복치 발치(단순매복 U4415, 복잡매복 U4416, 완전매복U4417)
매복치(K01.1xx) 상병명을 사용하지 않거나 방사선촬영(청구)이 없는 매복치 발치는 단순발치 또는 난발치로 심사·조정된다. Burr 사용 시 발치, 치근, 치조골성형수술 등(N0051018)의 Burr값을 청구한다. 단순촬영, 파노라마필름 촬영 등에서 상악동이나 하치조관에 치근이 겹쳐 보여 발치 위험도가 높은 제3매복대구치의 경우 다 245-1 Cone Beam 전산화 단층영상 촬영을 청구할 수 있다(고시 제2009-180호, 2009.10.1 시행). 매복치 상병의 CBCT 촬영만 있고, 발치 행위가 적으면 CT비용이 삭감·조정되니 발치를 시술할 날에 촬영하는 것이 좋다.
5) 과잉치 발치
과잉치는 해당 치아번호가 없으므로 과잉치가 위치하는 부위를 표시한다. 과잉치의 발치 난이도에 따라 발치료(단순발치에서 매복치 발치까지)를 청구한다. 매복과잉치 발치 시에 차26 상고정장치술 또는 차30 수술용 스프린트를 시행했을 경우 청구할 수 있다.
