정부가 오는 7월 1일 부터 틀니와 임플란트 보험 연령을 만 70세 이상으로 확대하고, 금속상 완전틀니를 보험적용하고, 임플란트 보험도 관련 고시를 개정해 전치부 임플란트 또한 보험 적용을 인정한다.
보건복지부(장관 문형표)는 지난달 21일 제10차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 열고 ‘70세 이상 틀니, 치과임플란트 급여 확대’ 등을 의결했다.
건정심은 완전·부분 틀니, 치과임플란트 요양급여 대상 연령을 오는 7월 1일부터 만 75세 이상에서 만 70세 이상으로 확대하는 보험 확대 계획을 보고 받고, 금속상 완전틀니도 보험 적용하기로 결정했다.
현재 75세 이상 노인틀니 보험급여 적용 연령도 임플란트 사업과 동일하게 하향 조정했다.
복지부는 이번 연령 확대에 따라 올해 기준 약 10만4천~11만9천 명이 새로 혜택을 보게 되고, 약 831~975억 원의 건강보험 재정이 추가 소요될 것으로 예상했다.
특히 틀니의 경우 기존의 레진상 완전틀니 이 외에 금속상 완전틀니에 대해서도 건강보험이 적용돼 금속구조물이 코발트 크롬 금속류에 대해 급여 적용되나, 이 외 금, 티타늄 등은 비급여로 된다.
이번 결정은 2012년 완전틀니 급여 후 금속상 완전틀니에 대한 지속적인 급여 요구와 대상 연령이 낮아짐에 따라 레진상보다 강도, 착용감, 열전도 등이 우수한 금속 상에 대한 급여 필요가 반영된 것이다.
복지부는 수가에 대해 “의원급 기준 1,219,070원(1악당)으로 결정되었으며, 틀니 본인부담률은 50%로 1악당 약 61만 원을 부담하게 되어 종전 144~150만 원 정도였던 의료비 부담이 약 60%나 줄어들게 되며, 대략 12~14천 명(’15년, 70~74세 기준) 정도가 이용할 것으로 추정된다”고 밝혔다.
이에 대해 마경화 보험부회장은 “제5차 행위전문평가위원회 평가 결과 금속상 완전틀니는 레진상 완전틀니 수가에 금속상 완전틀니 기공료 차액 및 추가 의료행위 등을 반영해 수가가 결정돼 의원급 기준으로 1219070원(15,729.94점)으로 결정됐다”며 “임시틀니 및 사후 수리 행위 등의 수가는 현행 레진상 완전틀니 수가를 준용한다”고 밝혔다.
그는 “정부는 올해 완전틀니 대상 23~26천악 중 54%인 약 12~14천악 정도가 금속상 완전틀니를 이용할 것으로 예상하고 있다”며 “레진상 완전틀니만 급여할 경우 약 10억 원 추가 소요를 예상했다”고 밝혔다.
금속상 완전틀니의 분류번호는 찬-5로 기존과 마찬가지로 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정 점수에 포함돼 별도 산정되지 않는다.
복지부는 치과임플란트 보험 기준을 확대해 구치부 뿐 아니라 전치부도 적용하도록 관련 고시 개정안을 지난달 26일 공고했다.
치과임플란트의 경우 1인당 2개(평생 개념) 이내 구치부에 보험 적용돼 전치부는 구치부 식립이 불가능하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 급여를 인정했으나 실제 현장에서는 적용 상 혼란이 있어 ‘상하악 구분없이 구치부에 급여적용하되, 전치부는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 겨우에 한해 급여 적용함’ 문구를 개정안에서 일괄 삭제했다.
마 부회장은 “기존 치과급여 인정기준에 대 전치부에 대해 열어놨지만 지난해 7월부터 올해 2월까지 총 67537건의 급여임플란트 식립건 중 구치부는 63702건(약 94%), 전치부 3835건(약 6%)만이 실시됐다”며 “조건 없이 구치부, 전치부로 모두 할 수 있게 됐고, 소요재정에 대해 정부는 확산모형으로 했을 때 소요 재정이 900억 정도 더 들어갈 것으로 예상하고 있다”고 말했다.
2016년 만 65세 이상 치과임플란트 급여화 대상자 확대시 본임부담률도 현재 50%에서 30%로 인하도 검토되고 있다.
마 부회장은 “본인부담률 인하에 대해 그동안 구두로만 이야기되어 왔는데 이번에 처음으로 건정심 자료에 ‘본인부담률 인하 검토’ 부분이 활자화되어 들어간 부분이 큰 의미가 있다”며 “그동안 건정심에서 본임부담률에 대해 건정심에서 가입자들이 관심이 별로 없었으나 치협이 꾸준히 이 부분에 대해 이야기하고, 건정심에서도 본인부담률 인하에 반대하는 곳이 아무도 없었다. 만약 본인부담금이 내려가면 환자의 접근성이 높아질 것”이라고 전했다.
현재 정부는 본인부담률 검토를 위해 공단에 치과임플란트 소득계층별 이용률 분석을 지시해, 공단은 올 하반기 이용률을 분석할 방침이다.
치과임플란트 보철 수복재료인 지르코니아는 현행과 같이 비급여로 결정됐다. 급여중인 PFM과 비교해 심미적인 기능은 우수하나 기능성 및 내구성 등 차이가 없고 고가로 비용, 효과성이 낮기 때문이다.
치과임플란트를 목적으로 실시하는 부가수술도 비급여로 결정됐으며, 오버덴처의 경우도 비급여로 결정했다.
