건강보험에 대한 치과계의 관심이 늘어나면서 이전에는 건강보험에 관심이 없다고 생각된 진료과목의 치과의사들조차도 보험에 관심을 갖게 됐다. 이미 보험에 편입된 보철진료로 인해 보철위주의 진료를 하는 치과의사 뿐만 아니라 교정치과의사 사이에서도 건강보험에 대한 관심이 늘고 있다. 건강보험 강연을 듣는 교정 치과의사들이 간혹 있었는데, 지난달 덴탈아리랑 창간 기념세미나에서도 교정치과 선생님들과 스탭들이 대거 참석한 양상을 보였다. 그 날 질의응답 도중에 교정치과의사를 위한 글을 쓰겠다고 약속드렸기에 이 글을 쓰게 됐다.
일반적인 치과진료를 행하면서 교정과목의 진료도 동등하게 하는 경우는 일반적인 건강보험에 대한 지식이 필요한 경우이므로 이 글에서는 제외한다.
글에서는 교정진료를 주로 하면서 대부분의 일반진료는 의뢰하는 경우, 교정진료가 대부분이며 교정치료 도중 발생하는 일반적인 치과 문제에 대한 해결을 의뢰하지만 유치 발치나 영구치의 실런트 도포 또는 국소적인 연조직 처치나 가벼운 치은·치주조직의 간단한 처치를 하는 경우, 좁은 범위와 심도의 일반적인 치과치료를 병행하는 치과에 적용되는 내용을 다룬다.
교정진료를 위주로 하는 치과이기에 보험(급여)진료의 비중은 적을 것이며, 관심도 적을 것이다. 그러나 교정진료 도중에 발생하는 치과질환에 대해 단순한 일회성의 치료가 필요한 경우가 있는데 이럴 경우 교정환자를 다른 치과에 의뢰하는 것도 환자의 불편을 초래할 수도 있으므로 교정치과에서 작은 범위의 치과치료를 행하는 경우가 생길 수 있다. 이 경우 치료의 내용에 따라 보험(급여)진료를 하는 경우가 있는데, 보험(급여)진료에 관한 법적으로 유효한 과정을 알아야 한다. 그리고 청구 과정에서 발생하는 작은 착오들이 누적되며 생기는 행정적인 불이익을 막기 위해 알아야 할 사항들을 다뤄본다. 세부적인 보험(급여) 적용의 경우는 다음 원고에서 다루기로 하고 이번 글에서는 교정치과에서 알아야 하는 건강보험 급여의 원칙을 정리한다.
1) 진찰료에 대해 고민하고 초·재진을 구분하라
보험진료비는 크게 진찰료 + 행위료(처치료) + 검사료 + 약재/재료대 등으로 구성되는데 전체 요양급여비의 25%를 기본진료료가 차지할 만큼 진찰료의 비중이 크다. 따라서 기본 진찰료에 해당되는 경우를 살펴볼 필요가 있다. 또한 실제로 교정치과에서 초진과 재진의 구분 입력을 정확하게 하지 않아 행정 처분이 내려진 경우가 있었는데, 소액일지라도 초진과 재진 진찰료 사이에 존재하는 차액으로 인해 불이익을 당하지 않도록 교정치료 도중에 행하는 보험(급여)진료를 프로그램에 입력할 때에는 초‧재진의 구분 기준에 맞는지 확인할 필요가 있다.
2) 본인부담금 수납의 원칙을 지켜라
현행 의료법과 건강보험법에서는 진료에 대한 대가로 환자가 지불해야 하는 본인부담금을 면제하는 것을 환자 유인행위로 보고 처벌하고 있다. 따라서 교정치과에서도 처음 상담할 때 “교정치료 도중에 치과치료가 필요할 경우, 본원에서 해결이 가능한 경우는 원한다면 본원에서 치료할 것이며, 적절한 진료를 위해 타 치과의원에 의뢰할 수도 있다. 본원에서 치료할 경우, 보험(급여)진료에 대해 법률에 의해 본인부담금을 교정치료 비용과는 별도로 지불해야 합니다”라는 내용을 알려야한다. 실제로 고액의 교정진료비의 수납이 이뤄지는 날일지라도 같은 날 행한 유치 발치와 같은 보험(급여)진료에 대한 수천원의 본인부담금은 비록 소액이라 하더라도 교정 이외의 진료에 대한 진료비를 요구, 수납, 기록하는 것을 원칙으로 삼기를 바란다.
이는 교정치과를 위해서뿐만 아니라 단순한 소액 급여진료라 하여 무료로 행하는 것은 환자들에게 치과의 급여진료에 대한 가치를 낮게 인식하게 할 수도 있으며, 급여진료와 그에 대한 수납을 정확하게 하는 대다수의 다른 치과에 피해를 주는 행위가 될 수도 있기 때문이다.
3) 본인부담금 수납대장의 작성
보험진료를 행하고 받게 되는 본인부담금은 법률에 의해 ‘본인부담금 수납대장’에 급여와 비급여 진료비를 포함해 기록해야 한다. 전자문서로 장부를 작성하는 경우라면 일과가 끝난 후 장부를 출력하고 회계 담당자와 원장이 확인, 서명 후 보관하는 것을 권장한다.
4) 진료기록부 작성의 원칙을 지켜라
진료기록부의 작성은 의료법에 정해져 있다. 주소, 현증, 치료계획과 경과, 상병명 등에 대한 기록이 있어야 하며, 형식적으로는 서명, 진료 시간 등을 포함해야 한다. 치과에 대한 불만을 해소하기 위해 진료기록부의 진료시간 기록 미비를 문제 삼아 동료 치과의사가 고통을 겪는 황당한 일이 최근 벌어지고 있다. 교정환자에 대한 진찰내용과 치료계획, 경과 등에 대해 기록하듯이 일반 치과문제에 대해 기록하면 된다.
<다음호에 계속>
