국민건강보험공단의 재정 보호와 비용효과적인 적정진료를 유도하기 위해 시행돼 왔던 자율시정통보제와 지표연동관리제를 ‘지표연동자율개선제’로 통합해 하나의 제도로 운영하기로 했다고 한다.
분기별로 약 300여 개 기관에 통보됐던 자율시정통보제도가 폐지되며 자율시정 통보대상기관의 그동안 누적 통보횟수는 Zero-base에서 적용된다고 한다. 그리고 이 제도는 자율적 진료행태 개선을 유도하고 부당청구 등을 사전에 예방하고자 시행되는 제도로 현지조사와 연계가 직접적이지 않다고 한다.
참고로 치과의원 지표연동관리 대상은 내원일수지표(VI) 1.1이상 & 건당 진료비고가도지표(CI) 1.0이상기관 중 상위 15% 기준이었다. 통합된 지표연동자율개선제 역시 비슷한 기준으로 대상자를 선정할 것으로 예상된다.
이러한 제도는 과잉진료나 거짓, 부당청구를 적발하고 예방하는 기능도 있겠으나 정상적으로 기본진료에 충실한 치과의사들을 위축시키는 결과를 초래할 수도 있어 심히 우려된다. 필자는 2005년에 건당, 상병별, 일당진료비가 평균치보다 높아 자율시정대상기관, 종합관리제 대상기관으로 지정돼 자율시정통보를 몇 차례 받고 건당진료비를 낮추기 위해 궁리를 하다가 어느 날 갑자기 화가 치밀어 심평원장에게 편지를 썼던 적이 있다.
우리가 열심히 하고 있는 기본진료들은 대부분 급여대상이나 그 대가는 의욕적으로 열심히 할 수 있는 수가는 아니라고 생각한다. 그나마 실제 진료한 것을 현행 수가대로 청구하는 것조차 평균치로 몰아가고 보험재정지출을 줄이기 위해 치과의사들을 길들이는 정책에 순응해서는 안 된다는 생각에서 그 때의 글을 소개한다.
1차 자율시정, 2차 자율시정, 종합관리대상 요양기관으로 지정되어 여러 번 심사원님들과 통화를 하고 나름대로 평균치에 근접시키려는 노력을 하다가 건당진료비 등 여러 지표에서 평균치를 크게 벗어나는 이유를 생각해 보고 과연 그렇게 노력해야 하는가? 하는 생각이 들었습니다. 심평원으로부터 지적받은 대로 건당 진료비가 높은 이유를 몇 가지 생각해 보았습니다.
1. 하루 평균 25~30명 정도의 예약진료를 하고 있으며 한번 내원 시 가능한 여러 개의 치료를 하고 있습니다.
환자들은 보통 가능한 내원횟수를 줄이고 싶어 하며 한번 내원 시 많은 치료를 원합니다. 저 또한 내원한 보람이 있도록 밀려있는 다른 환자들 때문에 간단한 처치만 하는 일이 없도록 노력합니다(총 진료비가 1~2만 원 미만의 진료가 적습니다). 아마도 총 진료비가 가장 적은 경우는 초진 시 엑스레이 찍고 상담만 한 경우, 수술후처치만 한 경우 등이 아닐까 생각합니다. ?
2. 아말감에 비해 Glass Ionomer 충전이 많습니다.
아말감의 인체유해성 논란을 떠나 다음과 같은 이유에서 GI를 선택합니다. 물론 MO나 DO가 아닌 교합면, 협면, 설면의 경우입니다. 아말감은 우식이 깊지 않고 작더라도 유지형태를 만들기 위해 건강한 치질을 많이 삭제하게 됩니다. 아말감은 바닥이 상아질에 위치해야 하고, 유지를 위한 언더컷이 있어야 하고, 충전기구 조작이 가능해야 하므로 기본적으로 우식 이외의 치질을 많이 삭제하게 됩니다.
따라서 열구에 국한되거나 교합에 크게 참여하지 않는 부위에서는 작은 라운드버나 329번, 330번 다이아몬드버로 우식만 제거하고 GI로 충전하는 것이 좋다고 생각합니다. 예후에 있어서도 파절 시 아말감은 바닥까지 세균이 침투할 틈이 생기지만 GI는 부분적으로 떨어져 나가기는 하지만 바닥까지 들떠 우식이 진행되지 않습니다(혹시 광중합재료로 충전한 것은 아닌가요? 하는 등의 질문에 대해 비급여진료를 하고 보험청구를 해먹은 것은 아니냐는 것으로 해석이 되어 감정이 격해져 정상적인 대화가 곤란해진 상황도 있었습니다. 레진 등의 비급여 진료 치료동의를 얻지 못했을 때 급여범위 내에서 하는 이야기입니다).
첨부한 사진은 34, 35, 36 열구에 국한된 치아우식부위를 1/2 라운드버로 제거한 후 GI충전한 모습입니다. 이것 만으로 총진료비가 46,120원이며 16, 15, 14, 24, 25, 26, 44 ,45, 46 모두 열구에 우식이 있어 치료중입니다. 그러면 이 환자의 총진료비는 평균치를 훨씬 넘어갑니다. 또한 군기능교합으로 거의 모든 치아에 치경부 마모증이 있는 환자의 경우 대부분 GI충전으로 치료하며 단기간에 많은 숫자의 치아를 치료하게 돼 평균진료비 상승요인이 되고 있습니다.
3. 러버댐 사용
근관치료나 충치치료 시 필요할 때 선별적으로 사용하며 러버댐을 사용하는 이유는 방습, 감염방지 외에도 어느 정도 수동적인 개구를 도와주고, 혀와 뺨 등의 연조직을 보호하며 환자 목으로 지저분한 것들이 떨어지지 않는 장점이 있기 때문입니다. 러버댐을 사용하지 않는 많은 요양기관들과 비교한다면 당연히 그만큼 평균 진료비가 높아질 것으로 생각됩니다.
4. 엑스레이 촬영이 많습니다.
엑스레이는 진단과 치료과정, 예후관찰에 절대적으로 필요한 객관적인 자료입니다.
그래서 치료 전후 비교와 예후관찰을 위해 현상-정착-수세-추가정착-세 시간 환류수세-하룻밤 동안 자연건조-보관 등 일련의 과정을 시스템화하고 있으며, 항상 표준화된 엑스레이를 얻고 치료결과를 확인해 가며 제대로 치료를 하기 위해 노력하고 있습니다.
촬영한 모든 엑스레이를 청구하지는 못하고 치료 전후 정도의 인정받을 수 있는 만큼만 청구하고 있습니다. 타의원에 비해 엑스레이 촬영 빈도수가 높다고 지적하면 좀 덜 찍든지 덜 청구하든지 해야 할까요? ?
5. 치료 중 예약 후 내원하지 않는 환자는 전화로 Recall하여 계속 치료하도록 합니다.
환자가 넘쳐서 리콜하지 않는 병원은 리콜시스템이 잘되어 있는 병원과 비교했을 때 아마도 총진료비가 평균치 이하인 건수가 훨씬 많지 않을까 생각됩니다.
6. 즉처가 상대적으로 많습니다.
근관치료 후 충전은 보통 주조포스트, 기성포스트, 레진충전 등의 비급여충전이 급여보다 많기 때문에 즉처의 비율이 높은 것 아닌가 생각합니다.
도대체 어디에서 건당 진료비를 낮추어야 할까요?
열서너 개 정도 되는 마모증이나 충치치료를 해야 하는 환자의 경우 반 정도 하다가 나머지는 다음 달로 넘겨서 해야 할까요?
근관치료는 한 달에 한 개씩만 해야 할까요?
건당 진료비를 낮추기 위해 1만원 내외의 건수를 늘려야 할까요?
정상적인 진료를 하면서 정상적으로 살고 있습니다.
제가 하고 있는 진료가 잘못된 것이 아닌데도 불구하고 과연 평균치에 근접하기 위해 이상한 잔머리를 굴려야 하는 현실이 씁쓸하게 느껴집니다.
<당부의 말씀>
지표연동자율개선제의 대상자가 되면 이 제도의 담당자와 상담을 하는 것이 좋다.
일단 심평원 담당자로부터 지표가 높은 이유에 대해 자세한 설명을 들은 다음, 어떤 마음으로 어떻게 진료하는 지 등의 임상철학이나 진료원칙을 설명해 거짓, 부당 청구 없이 환자에게 필요한 진료를 적정하게 하고 있음을 설명한다.
물론 실제로 그렇게 하고 있는 것을 전제로 드리는 이야기다. 정상적으로 진료하고 있다면 대상자로 선정되더라도 지표를 낮추기 위해 절대로 위축된 진료를 하지 않도록 부탁드린다. 자율개선통보를 받는 분들이 보험진료를 열심히 한 결과로 대한민국 치과계 보험진료의 평균치가 높아지고 보험진료가 치과경영의 근간이 될 수 있다.
보험진료를 열심히 해서 분포도에서 상위를 차지하시는 분들이 적어도 보험 분야에서 만큼은 우리 치과계를 이끌어 나가는 전위부대다.
건강보험영역에서 치과계의 파이가 커지는 결과가 되고, 날로 추잡해지는 비보험진료 영역에서의 가격경쟁에서 한걸음이라도 벗어날 수 있는 힘이 될 것이라 믿는다.
다만, 현지조사를 받더라도 문제가 되지 않는 정상적인 진료와 올바른 진료기록부 작성을 당부드린다. 환자에게 꼭 필요한 진료를 하고, 진료한 대로 기록하고, 기록한 대로 청구하였다면 현지조사를 받게 되더라도 아무런 문제가 되지 않는다.
명심할 것은 비급여 진료나 하지도 않은 내용을 보험청구하는 비양심적인 거짓청구는 국민들로부터 전체 치과의사 집단의 신뢰를 떨어뜨리고 스스로를 궁지로 몰아넣는 행위라는 것이다.
