증례 1
■기도는 넓지만 만성적 코골이수면무호흡으로 고통 받은 경우
일반적으로 기도의 전후 폭경이 좁으면 코골이 수면무호흡의 큰 원인이 된다. 이런 개념을 전제로 이비인후과가 중심이 돼 비대한 목젖 절제, 비대편도 절제, 비대한 아데노이드 절제, 설골 전방이동 등의 수술을 행하고 있으며, 그 결과 기도가 확대되면 수술은 성공적으로 보고 있다. 그러나 수술로 기도가 확장되더라도 그 수술 직후에 보여지는 코골이수면무호흡 해소 효과가 중장기적으로 지속되지는 않는다. 수술 후 X-ray를 보면 분명하게 기도가 확장된 것은 확인되지만 수술 직후의 치료 효과는 불과 수개월 이내에 재발됐다는 보고를 자주 접한다.
한편 CEPH X-RAY나 CT에서 기도의 전후 폭경이 확연하게 넓은 경우에도 실제로 중증의 코골이수면무호흡이 발생하는 경우를 자주 본다. 이런 관찰 결과는 기존의 통념과 배치된다. 여기서 우리는 ‘기도가 넓으면 과연 코골이 수면무호흡을 피해갈 수 있을까?’하는 자연스런 의문이 든다.
증례로 제시된 이 환자는 CEPH나 CT상에서 기도의 폭경은 크지만 만성적 코골이와 중증 수면무호흡으로 인해 건강이 극도로 악화된 경우다. 본 증례를 통해 기도의 넓고 좁음이 코골이 수면무호흡 발생과 직접적 관계는 발생 원인에 근본적으로 의문을 가질 필요가 있음을 알게 된다.
■치료 진행과정
초진: 2015년 5월 12일, PANO,CEPH, CT, 설문지, 시뮬레이션 CT
리콜 체크: 2016년 5월 9일, 2019년 5월20일, 2019년 11월 16일
1) 상담간호사가 코골이/수면무호흡에 대한 기본적 지식과 파사의 치료내용 설명.
2) 상담동의서, 설문지 작성 후 PANO, CEPH, CT 및 PHOTOS(상반신 전후방, 좌우측방, 조감).
3) 작성된 자료를 바탕으로 환자 상담.
4) 시뮬레이션 CT 촬영 후 효과가 있을 것이라 판단하고 상하악 모형 인상.
5) 1주일 후 내원, 파사 구강장치를 장착시키고 CEPH 촬영. 장착 전 상태와 전후 비교.
6) 2개월 후 재내원해 경과 과정 확인하고 이후 6개월에서 1년 마다 주기적 체크와 관리 권했으나 3년 후 2019년 5월 20일 내원해 중간 검사
7) 2020년 11월 16일 하악 우측 보철 치료 후 파사가 맞지 않아 내원. 새로운 파사 제작. 지방에 거주하는 관계로 파사를 등기 속달로 송부하고 자가 장착 지시.
8) 2021년 1월 19일 두 번째 파사 기능체크 위해 내원 후 CT 검사 및 통상적 검사했으나 별다른 불편함 부작용 없었고 환자는 그 결과에 매우 만족함.
<치료 전>
X-RAY(2015년 5월)
1. CEPH에서 보면 기도는 전후 폭경이 비교적 넓고 설골의 전후거리와 수직거리도 평균보다 양호해 보이나
2. 혀는 구개와 접촉하지 않고 하방으로 떨어져 있다.
3. PANO에서 좌우 턱관절의 수직편차가 심하며 교합평면이 좌측으로 쏠리면서 불안정하다
4. PA에서 목이 우측으로 기울어져 있음
5. 상하악이 이루는 각도가 평균보다 작아 구강높이가 상대적으로 작다
CT(2015년 5월)
6. ANS/PNS 거리는 상대적으로 짧다.
7. 하악은 폭경이 좁다.
8. 주간에 공기가 기도를 통과하는 양상은 매우 양호.
9. 좌우 비도는 비슷하나 우측 비도에 염증성 변화.
진단: X-ray와 CT에서 겹쳐보면 Mouth Cavity Volume이 상대적으로 작아(2, 5, 7, 누웠을 때 혀가 하악 내에 위치하기가 힘들어 후하방으로 떨어져 기도를 압박하거나, 후두개가 닫히며 기관 입구를 좁혀 공기흡입이 힘들어진다.
그 결과 기도 내 공기 정체시간이 길어지면서 기도에 대한 마찰저항이 커져 소음이 증대되거나 수면무호흡으로 이행될 가능성 커진다. 경추가 좌우 어느 한쪽으로 쏠림이 있고 틀어져 있음으로 인해(3, 4, 5) 그런 현상은 더 악화될 소지가 크다.
이때 부족한 공기 흡입량을 보충하기 위해 입으로 호흡을 하면 후두개가 더 닫히면서 상황이 악화돼 겉보기엔 기도가 매우 넓어 보이지만 기도의 왜곡이 커지고 구강 내 타고난 조건으로 인해 코골이나 수면무호흡으로 진행된다.
CEPH나 CT에서 구개천장과 혀의 윗면이 접촉하지 않는 것으로 보아 구강호흡이 매우 클 것으로 보이며, 이는 환자가 기입한 설문지에서 아침에 입이 마르고, 수면 중 깨어나면 물을 마셔야 한다는 진술과 일치된다.
PSG 검사에서는 중등도의 수면무호흡증으로 판명됐지만 심한 구강호흡으로 인해 혀가 후하방으로 내려옴에 따라 혀에 의한 직접적 기도 왜곡과 혀에 달린 후두개가 닫히면서 후두 입구가 좁아진다. 이로 인해 공기 정체현상이 가속화되며 증상이 급격히 악화될 소지가 있는 중등도에서 중증을 오가는 수면무호흡증이 추정된다.
기도가 넓고 좁음이 코골이 수면무호흡과는 직접적 상관관계가 없음을 보여준다.
