3. 구강장치의 종류
1) 구강장치의 종류
하악전방전진형(MAD)
연구개거상형(SPL)
하악전진구개전방결합형(TAP)
설전진함입형(TRD)
<참고. 전술한 도해>
2) 하악전방전진형(MAD)의 종류
상악과 하악치열에 따른 각각의 치열에 함입되는 장치를 제작해 하악이 상악을 넘어 강제 전진된 상태를 강압적으로 유지시키기 위한 상하악연결장치가 부착된 분리형(Twin Bloc)과 처음부터 상악과 하악치열에 따른 함입장치가 한 덩어리로 연결된 일체형이 있다(Mono Bloc).
3) 하악전방전진형(MAD)의 메커니즘
MAD는 하악을 강제적으로 전방으로 위치하도록 함으로써 혀가 뒤로 처져 기도를 압박하는 현상을 물리적으로 완화한다. 이에 따라 기도가 상대적으로 확장되며 수면 중 기도를 흐르는 공기가 원활하게 흐르도록 하는 데 목적이 있다.
이때 하악이 강제로 전진되면 필시 반작용으로 유해한 힘이 발생하며 시간이 갈수록 이 힘이 누적돼 턱관절 장애를 발생시키거나 교합장애, 치아동통, 만성 두통 또는 편두통, 견비통, 목이 뻐근하거나 때로는 이 악물기나 이갈이 같은 바람직하지 못한 부작용이 발생할 수 있다.
따라서 구강장치가 구강 내에서 어떻게 작용하는지에 관한 물리생리적인 메커니즘을 알아야 구강장치 설계 시 이를 반영할 수 있고 만약의 경우 부작용이 발생한다 하더라도 이에 대한 대처 방법을 마련할 수 있다.
MAD를 장착하면 대개의 경우 하악 전치부 절단면이 상악 전치부 절단면을 넘어서 앞으로 내밀어지거나 정도가 약하더라도 상악 전치부 절단면에 놓인다. 이때 하악은 평상시 교두감합위에 준하는 레스팅 상태에서 강제로 전방으로 전진해 강제로 신장된 근육과 인대는 원래 위치로 되돌아가려는 지속적이고 변칙적인 근 긴장이 뒤따른다.
즉, 하악은 전방위치된 상태에서 후하방으로 회전하려는 경향이 생기는데, 이를 차단하고 강압적으로 상태를 유지해야 코골이나 수면무호흡 완화 효과를 얻을 수 있으므로 구강장치는 태생적으로 인체의 자연스런 관계를 뒤틀어야 하는 모순된 숙명을 지닌다.
결국 기존의 모든 코골이수면무호흡 구강장치는 단기적으로는 몰라도, 중장기적으로 거의 반드시 부작용이 발생할 가능성이 내재돼 있다고 볼 수 있다. 이제부터 코골이수면무호흡 구강장치를 착용했을 때 예견되는 힘의 관계를 장치의 종류에 따라 그림을 통해 분석하고 구강장치 장착 시 발생하는 부작용의 원인을 물리적으로 대략 해석해보기로 하자.
① 하악전방전진 분리형(Twin Bloc MAD)의 역학 메커니즘
하악전방 전진형은 크게 3가지 유형으로 구별된다. FIN, HERBST, TAP 3종류다.
가. FIN형의 역학 분석
ㄱ. 시상면 분석
전방으로 이동하는 힘 AF, 후방으로 저항하는 힘 A’F 발생. 하악전방 이동 도중 상하악이 부딪히면서 힘 OF, 저항하는 힘 O’F 발생. 하악이 원래 위치로 후하방 회전하려는 힘 RF, 저항하는 힘 R’F발생
턱관절과 내외익돌근 주변에 저항하는 힘 A’F와 R’F가 누적되면 턱관절장애나 개구장애, 저작근에 근육장애가 발생한다. 즉, 그림 상단 우측의 번개로 표시된 부위에서 발생되는 힘 A’F와 R’F의 합력이 주변의 생리적 허용치 보다 크면 악관절 장애가 발생할 가능성이 커진다.
장치 장착 후 턱이 후퇴하는 현상을 막기 위한 역학장치는 개념 상 인체의 정상적 생리기능을 거슬러 강압적으로 상태를 지속시키므로 필연적으로 부작용이 발생할 가능성이 있다. 솜노덴트 같은 장치는 이를 피하기 위해 시간적 편차를 두고 하악을 점진적으로 전진시키는 방법으로 치료한다.
이것은 근육에 가해지는 통증을 둔화시킬 수는 있지만 근육이 신장될 범위는 생리적으로 이미 정해져 있으므로 하악전진만을 고집한다면 오히려 통증을 덜 느껴 허용범위를 넘어갈 가능성이 커지고 오히려 기능성 저작근 장애나 턱관절 질환이 발생할 가능성이 커지므로 점진적 하악전진방식은 개념상 바람직하지 않다.
그러므로 하악전진 시 반드시 수반되는 후방 회전 복원력을 고려해야 한다면 하악전진양을 결정할 떄 견딜 수 있는 한계까지 전진하는 것을 기준으로 감소시킬 것이 아니라 처음부터 세팔로를 분석해 GO와 Y-AXIS 또는 설골의 상대적 위치 등을 고려해 실제 하악전진량을 조절하며 구성교합을 채득하는 것이 바람직하다(예: Georgean gauge, 최대전진량의 70%를 기준).
대합치아에 해당하는 상악과 하악장치는 수면 시 교합면이 이를 악물거나 서로 닿으면 상하 방향으로 힘 O’F가 발생해 급만성 치아동통, 치주질환의 원인이 될 수 있다. 이런 이유로 하악이 후하방으로 회전해 입이 벌어지는 현상이 심화되면 이를 차단하기 위해 전치부 쪽 상하 방향으로 고무줄을 거는 경우가 있다.
이는 힘 O’F를 증폭시켜 치아나 치주손상 그리고 턱관절 질환 혹은 저작근 장애의 직접적 원인이 될 소지가 크므로 사전에 충분히 고려하는 것이 좋다. 특히 이갈이나 이 악물기 증상이 있을 경우 고무줄을 사용하는 것은 신중하게 결정해야 한다.
ㄴ. 횡단면 분석
시상면 분석이 하악을 강제전진 시키는 과정에서 오는 문제점을 분석한 것이라면, 횡단면 분석은 하악이 중심에서 얼마나 좌우로 벗어나 있는지 측면을 해석하는 것이다. 좌우 턱관절이 수평수직적 편차가 있는 상태에서 하악이 전방전진하면 하악은 강제 전진되는 과정 중에 좌우 어느 한쪽으로 기울어져 하악치열 정중선에서 벗어나 하악이 어느 쪽으로 쏠리는 편이현상이 일어난다.
이때 편이 되는 쪽 턱관절과 연계된 근육군은 반대쪽 보다 더 신장되고 당연히 반대편은 긴장 또는 수축된다. 즉 좌우 턱관절에 가해지는 하중이 차이 나고, 이것이 시간이 지나며 한계 이상 누적되면 턱관절 장애나 교합 장애가 발생하거나 주변 저작근의 동통, 편두통 등을 유발한다.
WL/WR: 하악이 좌우 측방운동 시 허용되는 유격.
L: 하악 FIN에서 반대편 턱관절까지의 거리.
만약 WR<WL이면, 하악이 우측 후측방으로 회전되면서 하악이 전방으로 강압적으로 가해지는 힘 AF*L 만큼의 모멘트가 발생해 반대편 우측 턱관절 주변에 전이돼 하중이 누적된다. 시간이 가면서 우측을 중심으로 턱관절질환 또는 저작근 동통, 교합장애가 야기될 가능성이 커진다. WR>WL이면 반대로 작용.
