최근 osteoclast의 기능을 억제시키는 비스포스포네이트 약제 사용이 증가하고 이와 관련된 악골괴사(Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw, BRONJ)가 널리 알려지면서 골다공증 환자의 치과치료에 대한 관심이 증가하고 있다. 그러나 치과의 진료 내용에 따라 고려해야 할 내용은 다양하다. 본 연재에서는 치과의 각 분야에 따라 골다공증, 그리고 골다공증 약재와 관련하여 고려해야 할 내용을 정리해 보고자 한다.
교정치료
우선 골다공증 및 골다공증 약재와 가장 관련이 적을 것 같은 교정치료와 관련된 이슈도 존재한다. 어린이나 청년이 교정 환자의 대부분을 차지하지만 중년 이후의 성인 교정환자도 존재하며, 최근 임플란트나 보철을 위한 부분교정이 대중화 되면서 중장년층 이후의 환자도 증가하고 있다. 교정치료와 관련된 이슈는 크게 ①골다공증 환자에서 교정력을 가했을 때의 효과와 ②Bisphosphonate 치료가 교정치료에 미치는 영향이다. 동물실험에서 밝혀진 내용은 골다공증이 있는 경우 치아의 움직임이 더 빠르게 진행되지만 상대적으로 relapse 역시 빠르게 일어나므로 주의해야 한다는 것이었다.
골다공증 약물, 특히 bisphosphonate와 교정치료간의 관계에 대한 재미있는 임상증례를 2005년 Schwartz가 소개했는데, 중년의 여환이 유방암을 치료 받은 후 자기가 암을 극복하는 모습을 세상에 보여주기 위해 본인의 작은 콤플렉스였던 minor crowding을 치료하기 원했으나 결과적으로는 치아교정에 실패했다는 증례였다. 원인을 찾아본 결과 악성 종양의 골전이를 치료하기 위해 정맥로를 통해 bisphosphonate 치료를 받았고, 이로 인해 osteoclast가 제 기능을 못하게 되어서 교정력을 주어도 치아가 이동하지 않고 동요도만 생긴 것이었다. 이러한 몇몇 증례들이 보고되면서, 2007년과 2009년에 미국교정학회저널에서는 골다공증약물을 경구 투여하는 환자들의 교정치료증례를 소개하면서 약제의 기전과 발생할 수도 있는 교정적인 문제에 대해 언급하였다.
그러므로 중장년의 골다공증 환자나 유방암, 다발성 골수종 등 악성종양의 치료를 받은 경력이 있는 환자가 교정치료를 위해 내원하면, 골다공증의 이환 여부나 IV bisphosphonate 투약 경력을 반드시 확인하고 진행하는 것이 추천된다.
구강악안면방사선 진단
Bisphosphonate나 BRONJ가 이슈화되기 이전에도 구강악안면방사선학 영역에서 골다공증은 흥미 있는 연구 주제였다. 구강악안면방사선학자들이 관심 있었던 주제는 ‘치과용 방사선 사진으로 골다공증을 스크리닝 할 수 있는가’였다. 이것은 단지 구강악안면방사선학자뿐만 아니라 내분비내과 의사들도 관심이 많았는데, 골다공증 진단 검사인 DXA를 시행 받는 환자보다 치과에 치료를 받으러 오는 사람들이 훨씬 많기 때문이다. 즉, 치과내원 시 촬영하는 방사선 사진으로 골다공증을 조기에 스크리닝 할 수 있다면 무증상이 특징인 골다공증을 조기진단 할 수 있고, 이것은 환자의 삶의 질 향상에 중요한 영향을 끼친다고 생각했기 때문이다.
이러한 연구의 한계는 방사선 사진의 촬영 방법이나 국소적 요인에 의해서 영상의 질(quality)이 영향을 받을 수 있기 때문에 주의해야 한다. 주 연구대상은 치근단 사진과 파노라마 사진인데, 파노라마 사진을 이용한 판독이 더 객관적으로 받아들여지고 있다. 치근단 사진과 step wedge 등을 조합하여 골밀도를 객관적으로, 그리고 정량화하여 평가하는 시도들이 있어왔으나 워낙 치조골 부위의 골밀도는 전신적인 골밀도 상태 외에도 국소적인 염증 등 치아 및 주변상황에 따라 달라질 수 있으므로, 전신 골다공증과 연관성을 밝히기에는 한계가 있다.
파노라마 사진을 이용해 평가할 때 가장 주의해야 하는 점은 악골의 운동에 따라 골밀도가 달라질 수 있으므로 그 효과를 최소화하고 부위를 평가해야 한다는 것이다. 즉, 교근의 영향을 받는 하악각 부위를 계측하게 되면 환자의 전신적인 골밀도 요소뿐만 아니라 환자의 저작습관 및 교근의 활성화 요소에도 영향을 받기 때문에 다른 결과를 나타낼 수 있기 때문이다. 이러한 문제점을 극복하기 위한 index들이 소개되었는데, 그 중 가장 믿을만한 것은 이공(mental foramen) 근처의 하악골 inferior cortical bone의 형태를 평가하는 것이다. 정상인인 경우에 cortical lining이 뚜렷하게 보이는 반면, eroded cortex인 경우 골다공증과 관련이 있을 수 있으므로 파노라마 사진에서 이러한 소견이 관찰되면 환자에게 골밀도 검사를 권유하는 것이 추천된다.
구강악안면외과 치료
구강악안면외과의사는 골다공증과 관련된 가장 심각한 문제인 BRONJ와 가장 밀접한 관계를 가진 의사이다. 구강악안면외과 영역에서 가장 빈번한 수술인 발치 시술이 BRONJ의 가장 큰 risk factor 중 하나이므로 임상 guideline 즉, bisphosphonate를 복용 중인 환자들을 BRONJ의 발병을 최소화 시키면서 안전하게 시술하기 위한 방법에 관심이 많다.
2007년 및 2009년 미국구강악안면외과학회(AAOMS)에서는 학회의 positional paper를 발표하는 등 임상가에게 도움을 주는 가이드라인을 널리 알리고 있으며, 대한구강악안면외과학회에서도 내분비내과학회 등 관련 학회와 협의하여 우리나라의 가이드라인 제정에 앞장서고 있다.
또한 BRONJ가 발생한 환자의 치료결과를 높이기 위한 노력 또한 구강악안면외과의사의 중요한 역할이라고 할 수 있다. 대부분의 환자가 60세 이상의 고령이고, 질병의 특성상 치료해도 잘 낫지 않는 이 질환의 치료방법을 개발하기 위해 많은 전문가들이 노력하고 있으며, 최근 Teriparatide 등 내과적인 치료를 병행하여 BRONJ 치료를 시도하는 내용도 보고되고 있다.
근관치료 / 보존치료 분야
Bisphosphonate를 정맥으로 투여 받은 환자는 발치가 불가능하므로 예후가 불확실한 치아라도 일단 근관치료를 시행해서 유지하는 것이 중요하다. 근관치료 전에 치근단 부위에 골 소실이 있는 경우 근관치료가 성공적으로 잘 마무리 되었더라도 방사선 사진 상의 periapical rarefaction은 크기가 줄어들지 않을 가능성이 있는데, 이것은 정상적인 bone turnover에 장애가 발생하였기 때문이므로 판독에 주의해야 한다. 러버댐을 장착해야 하는 경우 atraumatic하게 장착해야 하고, 치근단 바깥으로 근관충전재가 빠져나가지 않도록 충전 시에도 주의를 요한다. 치근단수술은 가급적 시술하지 않는 것이 추천된다.
치주 분야
치주과 의사 역시 골다공증에 관해 많은 연구들을 진행해 왔다. 2010년 Jean Wactawski-Wende의 문헌고찰에 따르면, 골다공증과 Clinical Attachment Level, 골다공증과 Alveolar Crestal Height 그리고 골다공증과 Tooth Loss와 같은 3가지 관점에서 골다공증과 치주질환의 관련성을 Review하였다. 즉, 두 질환이 관련이 있을 가능성은 높지만 대부분의 연구가 적은 샘플 수, 폐경 후 여성에 국한된 cross sectional 연구이기 때문에 정확한 평가를 위해서는 잘 디자인된 prospective study가 필요하다고 하였다. 비스포스포네이트와 치주질환과의 관계에 대해서는 양면성이 있는데, 비스포스포네이트제제가 치주질환에 좋은 효과를 보일 수 있다는 연구들이 있지만 반대로 BRONJ의 가능성이 증가할 수 있으므로 주의해야 한다는 것이다.
General Practioners
일반 치과의사들이 관심을 가지는 주제는 BRONJ 발생 가능성이 높은 환자를 스크리닝하는 것이다. 정확한 문진과 신체검사, 방사선 소견을 근거로 환자를 분류하여 필요 시 전문과로 의뢰하는 능력을 갖는 것이 가장 중요하다.
최근 들어 내분비내과의사들의 BRONJ에 대한 관심이 증가하면서 골다공증 약물치료 전에 치과검진 및 치과 평가를 의뢰하는 일도 늘어나고 있다. 즉, 두경부 방사선 치료 전 치과치료와 비슷하게 골다공증 약물 치료 전 치과치료가 보편화 될 수 있으며, 이에 따라 1차적인 진료를 담당하는 일반 치과의사들의 역할도 증가할 것으로 기대된다.
임플란트 치료
임플란트와 관련된 내용들은 ①골다공증 환자에서 임플란트의 골유착은 성공적으로 이루어지는가? ②임플란트 치료가 BRONJ를 유발하는가? 등인데 이 주제에 관해서는 다음 연재에서 자세히 다루고자 한다.
박원서(연세치대 통합진료학과) 교수
