[CR]항응고제들 : 치과에서 사용하는데 괜찮을까?
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[CR]항응고제들 : 치과에서 사용하는데 괜찮을까?
  • 덴탈아리랑
  • 승인 2020.06.04 09:38
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Anticoagulants : Are They Dental Friendly or Not?

Gordon's Clinical Observations: 항응고제 문제는 치과에서 늘 부딪히는 도전이다. 가장 많이 사용하는 항응고제는? 환자를 수술하거나 수복치료 시 어느 정도 항응고제를 사용해야 하는가? 치과의사는 치료를 하기 전에 항응고제 투여를 변경해야 하는가? CR과학자들과 임상스태프들이 이들 질문에 대해 답을 제공하고자 한다.

많은 환자가 생명의 위험 때문에 항응고제를 꼭 사용해야 하는 경우가 있다. NOAC(Non-vitamin K Oral Anticoagulants)류의 새로 출시된 항응고제들, 예를 들면 Dabigatran(Pradaxa), Rivaraxaban(Xarelton), Apixiban(Eliquis)등은 CVA 출혈성 부작용이 없어 모니터링할 필요가 없다는 이유로 선호됐다. 그러나 warfarin drugs(Coumadin)은 여전히 치과수술 과정에서 문제가 되고 있다. CR 조사에서 응답자중 21(n=763)명의 환자가 수혈을 받았고, 32(n=757)명의 항응고제 투여 환자는 치과수술 후 입원했다. 41(n=758)명은 하악 블록 주사 후 심각한 혈종이 나타났다. 

이번 조사에서 다음 사항들을 다루고자 한다.

  • 응고 단계(경로)에서 새로운 항응고제가 작용하는 부위
  • NOAC 환자들이 전통적인 warfarin 환자들과 어떻게 다른지
  • 뇌졸중으로 인해 환자의 응고 가능성이 증가하는 경우 접근하는 임상 수술팁 vs. 치과수술 중 출혈 위험을 더 줄이는 법

항응고제 투여 가능성이 있는 환자들

  • 뇌졸중 이력            심방세동
  • 심부정맥 혈전증      인공심장판막
  • 폐색전증                혈액희석관상동맥 스텐트
  • 고 응고 증후군        혈소판 과다

Warfarin(Coumadin)을 NOAC(Non-Vitamin K Oral Anticoagulants)와의 비교

•F=Factor 로마지수, e.g. FVII=factor 7 •NOAC의 짧은 반감기와 경구 섭취 후 피크 효과까지의 짧은 시간, 따라서 Warfarin에 대한 여러 긴 문제보다 항응고 시간을 조절하는 선택이 더 많다.

다량의 출혈이 있는 환자를 관리하는 임상팁

  • 출혈 종류를 평가한다 : 피가 쏟아지는지? 응고하는지? 맥박 등 출혈이 거의 없거나 침이 많은지 등.
  • 소켓부위에서 젤라틴화된 응혈을 제거한다.
  • 출혈부위에 3x3 크기의 여러 겹 거즈로 임시로 직접 대고 있는다(2×2 거즈는 삼키기 쉽고 흡수력도 적으므로 피한다). 
  • Tamponade 정의 : 창상부위 등을 폐쇄하거나 차단할 때 출혈을 막도록 탐폰 등을 이용해 실시.
  • 마취 : 비혈관 수축제 국소 마취(혈관 수축제는 잘못된 통제감을 준다).
  • 좋은 조도(예: 헤드라이트) : 흡입은 작은 팁 흡입으로 철저히 하고, 출혈 지점을 찾고, 플랩 및 소켓의 깊이를 살펴본다. 일반적인 진물 형태인가? 초점 출혈? spurting?
  • 뼈 출혈 : 니들 홀더로 출혈 혈관의 인접한 뼈를 부순다. 출혈 부위로 압축된 완두콩 크기의 Bone wax(신경 혈관으로 밀기); 바셀린 스트립 거즈 또는 항생제 연고 피복 요오드 폼 거즈를 소켓에 단단히 밀봉한다. 3~4일마다 갈아준다. 건조한 소켓처럼 취급한다.
  • 범용 소켓 누출 : 일반 거즈로 소켓을 단단히 묶는다. 1~5분 정도 기다렸다가 부드럽게 제거한다. 지혈을 평가한다. 지혈제 거즈, 콜라겐 플러그, OraPLUG, Surgicel 등으로 소켓을 싼다. 참고: 혈종(감염 및 조직 공간으로 확장되기 쉽다)을 피하기 위해 주요 폐쇄전에 출혈을 통제한다.
  • 육아 조직 : 출혈이 있는 부위를 제거하고 찾는다.
  • 연조직 출혈 : 전기수술기(주의사항* 참조), 질산은 스틱(딥/블로우(Bleeder)에서 2-3 초간 건조 및 유지); 깊은 봉합 결찰.
  • 출혈이 분출되는 경우 : 즉시 직접 압력(손가락 또는 단단한 거즈). 소작술, 봉합에 의한 혈관 연결 또는 직접적인 탐포네이드. 치은부에는 플랩 또는 뼈 출혈점(인접 신경 혈관이 아님)에는 전기수술기 니들팁, 출혈부를 전기수술기를 이용해 지혈한다(지혈 시 다른 모든 조직을 보호할 것).

※주의 : 심박 조율기를 가진 환자에게는 단극 전기 수술(기)은 금기이다!

  • 치은봉합 : 플랩 마감 전에 출혈부를 통제한다. 출혈을 통제하기 위한 정도로만 봉합한다. 즉 출혈부가 깊은 경우를 위한 것은 아니다.
  • 티백 : 상처 부위에 지속적으로 물고 있는다(지혈성 탄닌산 함유).
  • 비외상성 테크닉 : 찢지 않고 플랩 전체 두께를 청소한다.
     

항응고제 환자를 관리하는 임상 팁 : INR 203 환자 (Coumadin 및 NOAC)

  • 현재 병력 : NOAC에 영향을 미치는 요소들을 살펴본다. NOAC와 반감기 시기에 대한 마지막 투여 시간을 살핀다.
  • 가능하다면 발치 전에 염증을 줄인다(예 : 항생제, 치석/치석 조절 등).
  • 수술은 가장 간단하게 진행한다(1~3회의 일상적인 발치만).
  • 의사 / 혈액 전문의와 상의한다.

-다음과 같이 질문하고 말한다: “약물 종류, 시간, 투여 간격 등은 어떤가?”, “대부분의 치의학 논문에서는 INR 3미만은 국소지혈제로와 테크닉으로 통제할 수 있다”고 나와 있는데 “환자의 항응고를 어떻게 했으면 좋겠는가?”
-Coumadin: 의사는 INR이 허락하는 대로 2~5일간 Coumadin을 중단시키고 normalcy또는 주사가능 Heparin이나 Lovenox로 전환토록 추천할 수도 있다.
-NOAC: 의사는 수술 당일에는 투약을 생략하고 치과진료 후에 투약하도록 지연시킬 수도 있다.
-주의: 투약 생략 시 프로토콜 = 뇌졸증 위험성! 
NOAC 장점 : warfarin과 달리 신속한 치료적인 항응고

  • 시술 당일 INR을 확인한다(Coumadin만 해당). 

※주의: INR 2-3; INR 3 이상인 경우는 치료하지 않는다. 원내 INR장비(예를 들어 CoaguChek XS(Roche Laboratories) 시험 스트립과 랜셋 등을 구비하는 것도 고려하라.

  • 기본 지혈 방법

-압박대 및 드레싱 
-컷팅하지 않은 봉합사 여유분
-지혈제(ActCel, OraPLUG, Surgicel, HemCon 등)

  • 하악 블럭마취를 피한다 : 금기증, 우려, 생명을 위협하는 인두종 혈종/기도. Septocaine 침투를 이용한다.
  • ASA(asprin) 또는 진통제를 포함한 NSAID를 피한다.
  • 부수적인 지혈방법과 지혈제를 고려하라.

-트라넥삼산 습식 산화 셀룰로오스, 지혈제 거즈
① 4.8% 트라넥산 구강워시(항피브리노틱 용해 / 혈전 용해); 약사조제등 또는 ② 500mg 약제를 부셔 10cc물에 2분간 혼합한다. 타액을 뱉고 냉장처리하며 빛이 들어가지 않도록 한다. 5일간 사용 가능하다.
-HemCon 지혈거즈(치토산이 응고 단계와는 관계없이 응고 형성)
-Topical thrombin(치명적인 민감성 우려 있고, 가격이 비쌈)
-Epsilon aminocaproic acid: 위의 트라넥산 구강워시처럼 약제를 부순다.

  • NOAC 시간은 필수!

약제의 반감지속을 고려하라(표 참조). 흡수시간만큼 수술을 미루거나 치과진료 후에 일상적인 투약을 하도록 하라.

 


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