[임상특강] 약물성 골괴사증의 최신지견④
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[임상특강] 약물성 골괴사증의 최신지견④
  • 권경환 교수
  • 승인 2020.05.21 09:05
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약물성 골괴사증의 최신지견 上
원광대학교치과대학병원 구강악안면외과학교실 권경환 교수

(1) 약물성 골괴사증의 병리기전
MRONJ(Medication Related Osteonecrosis of Jaws) 병리 생리학은 완전히 규명되고 있지는 않다. 염증 또는 감염, 미세 외상, 뼈 재형성 변형 또는 뼈 재흡수 억제, 혈관 형성 억제, 연조직 BP 독성, 구강의 특유한 생물막, 혈관 형성의 독특한 혈관 형성을 설명할 수 있는 몇 가지 제안된 가설들이 있다. 하악에 주로 호발하고 면역 억제제를 투여받는 경우 또는 비타민 D 결핍 증상을 보이는 환자군에서 호발하는 것으로 알려지고 있다. 
치아 검진과 적절한 치료는 퇴행성 또는 항혈관 형성 치료를 받는 환자 또는 투여를 시작하기 전에 환자의 골 괴사 위험을 줄이기 위한 기본 요소이다. MRONJ의 치료는 일반적으로 어렵고 최적의 치료 전략이 수립돼야 한다.

이러한 이유로 예방은 더욱 중요하게 대두되기도 했지만 최근 MRONJ에 대한 원인기작의 대부분은 골수 내부에서의 염증 증상과 염증 반응을 감소시킬 수 있는 면역반응 부족으로 인해 발생하며, 더불어 모세혈관의 퇴축으로 인해 발생하는 질환으로 인식되고 있다. 약물에 의해서 모세혈관의 퇴행성 변화와 골수내부의 퇴행성 변화가 주요한 원인으로 대두되고 있고 최근 언급되고 있는 난치성 골질환의 연구방향이 골수의 진단과 평가를 통한 골수 염증과 골수 기능의 개선 방향으로 치료개념이 변화하고 있다. 

(2) 약물성 골괴사증관 연관된 약물
턱의 골 괴사(ONJ)는 두 가지 약리학적 작용제에 의해 유발될 수 있다: Antiresorptive (비스포스포네이트 (BPs) 및 핵 인자 κ-B 리간드 [RANK-L] 억제제의 수용체 활성제 포함) 및 항혈관 형성제 
BP는 분자 내 아미노 작용기 존재에 기초해 아미노 비스포스포네이트 (NBPs) 및 비-NBPs로 나뉠 수 있다. NBPs는 ONJ(Osteonecrosis)에 관련된 주요 인자로 이해되고 있다. 
정맥혈 (IV) BP는 악성 종양의 고칼슘 혈증, 고형 종양에서 골전이와 관련된 골격 관련 사건 및 다발성 골수종과 관련된 용질 병변의 관리에 사용되고 있다. 경구용 BP는 골다공증, 골감소증, 또는 Paget's disease와 osteogenesis imperfecta와 같은 다른 덜 일반적인 상태를 치료하는 데 사용되고 있다. RANK 리간드 억제제(denosumab)는 파골 세포 기능을 억제하고 골 흡수를 감소시키며 골밀도를 증가시키는 재흡수 방지 약물이다. 골다공증이나 전이성 골 질환에 걸린 환자에게 사용된다.

항혈관 형성 약물은 신생 혈관의 발달을 방해해 혈관 신생 - 신호 전달 단계를 차단한다. 그들은 기본적으로 수용체 또는 성장 인자(bevacizumab)를 차단하는 단일 클론 항체와 티로신 키나아제 수용체(sunitinib 및 sorafenib)를 결합해 블록을 결정하는 작은 분자의 두 가지 유형으로 나뉘어진다.

(3) MRONJ 발병에 미치는 주요요인
 국소적 요인, 기초 질환, 투약의 종류와 같은 세 가지 위험 요소가 고려돼야한다. MRONJ 질환의 유병률을 확인하기 위해서는 치료 적응증(골다공증 / 골감소증 및 악성 종양)과 약물 유형(BP 및 비 -BP)의 두 가지 기준을 고려해야 한다.

zolendronate로 치료받는 환자의 ONJ 위험은 위약으로 치료된 환자보다 50~100배 높다. Denosumab으로 치료받은 암 환자의 MRONJ 위험은 졸렌드로네이트에 노출된 환자의 ONJ 가능성과 유사하다고 보고한 바 있다. BRONJ는 33개월(암 환자에서 IV 투여) 또는 48개월(골다공증 환자에서 경구 투여)의 평균 투여 후 발생하는 것으로 알려지고 있다.  DRONJ는 이전의 투여 횟수에 관계없이 치료 초기에 나타나고 있다.

따라서 RANK-L 억제제 사용 후 ONJ 위험은 매월 감소하고 BP 약물은 수 년 간 안정을 유지한다.  BRONJ의 위험은 치료 기간과 약물 총량과 직접적으로 관련이 있다. MRONJ에 대한 위험 인자중 가장 큰 요인은 구강내 치조골을 손상시키거나 노출시키는 수술에 기안하는 경우가 많은 수를 차지하고 있다. 몇몇 저자들에 따르면 52~61 %의 환자가 치아 발치후 치조골의 노출되는 현상을 보고 하고 있다.

ONJ의 위험 치아 발치후 후 구강 BP 치료를 받은 환자의 경우 0.5% IV 형태로 주사로 치료받는 암 환자의 경우 ONJ 위험은 1.6%에서 14.8% 사이라고 보고하고 있다. 최근 한국내에서는 단독약물 투여보다는 골다공증과 류마티즘 관절염에 대한 복합투여의 경우 10% 이상 호발하는 것으로 보고하고 있다.  MRONJ는 상악(22.5%)보다 하악(73.5%)에 더 많이 나타나고 있다.
 

 


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