우리 병원에서 2011년도에 하악 구치부 (#34-35-36)의 임플란트 수복 치료를 받고, 그 후로 오랫동안 방문하지 못한 환자분이 검진을 위해 오랜만에 내원하셨다. 구내검사결과 #35 부위 임플란트에서 자발적 Bleeding이 관찰됐고, 방사선 사진상에서는 #35 부위 임플란트 주변에서 움푹 들어간 듯한 골흡수가 관찰됐다<그림1>.
보철물을 제거해보니 #35 주변으로 과량의 Plaque가 Abutment 주변을 둘러싸고 있었고, 발적과 부종상태의 Sulcus 내에서도 Plqaue 잔류물들이 관찰됐다<그림2>.
또 다른 환자는 하악 우측 구치부 불편감을 주소로 내원하셨으나, 파노라마 방사선 상에서 하악 좌측 구치부 임플란트 (#35-36-37) 중 #36 부위에서 골소실이 관찰됐다<그림3>.
해당 환자는 이 부위의 불편감을 인지하고 있었고, Bleeding & Suppuration이 보였다. 보철물을 제거해 보니 역시나 Sulcus 내에 과량의 Plaque가 축적된 상태였다<그림4>.
임플란트 주변의 염증성 반응의 일차적 원인은 Plaque이다. 그렇다면 Plaque을 이렇게 방치해둔 환자에게만 그 책임을 물어야 하는 것일까?
자연치에서 잘못된 보철물에 의해 치주질환이 유발될 수 있다는 사실은 여러 고전 문헌들을 통해 확인할 수 있다. Ramfjord(1974)와 Yuodelis 등(1973)은 Over-countouring이 Under-contouring에 비해 치주에 더 위해하다고 발표했다. Eissmann 등(1971)은 연결된 수복물에서 치간부위를 오목하게 제작해야 구강위생에 도움이 된다고 했다. 물론 임플란트의 주위조직은 자연치 주위조직과는 조직학적으로 차이를 보인다.
그러나 임플란트 주위염과 치주염 모두 Plaque와 그 미생물에 의해 발생된다는 사실을 염두해 본다면, 잘못된 보철물에 의해 임플란트 주위조직에 위해한 영향을 주는 것 또한 가능한 이야기일 것이다.
실제로 우리 병원에서 임플란트 수복 치료를 받은 환자들을 대상으로 5년간의 추적조사를 통해 임플란트 보철물의 Contour와 임플란트 주위염의 관계에 대해 조사해보니, Emergence Contour에 따라 위험도의 차이가 분명하게 나타났다. 보철물의 Emergence Angle(EA)이 30° 이상인 경우, 30° 미만인 경우보다 임플란트 주위염의 유발 위험이 3.8배 높았으며(OR 3.80; 95% CI [1.75-8.22]), Emergence Profile(EP)이 Convex한 경우, Concave한 보철물보다 7.04배 높았다(OR 7.04; 95% CI [3.12-15.87]). 즉, 풍융한 보철물이 임플란트 주위염의 위험인자로 작용하고 있었던 것이다.
또한 3개 이상의 인접한 임플란트를 연결 고정해 보철물을 제작한 경우, 중간에 위치한 임플란트에서는 풍융한 보철물에 의한 위험도가 더욱 증가했다. EA ≥30°, EP: Convex인 풍융한 보철물을 갖는 중간에 위치한 임플란트들 중 87.5%에서 임플란트 주위염을 보였으며, EA <30°, EP:concave인 보철물에 비해 위험도가 287배나 증가했다(OR 287.00; 95% CI [15.26-5933.32]). 환자에게 구강위생을 강조하는 것도 중요하지만, 환자의 구강위생을 위한 접근성을 향상시키는 것 또한 치과의사의 몫이다.
그러나 대부분은 이를 고려하지 않고 인접공간을 꽉 채우는 풍융한 보철물을 제작하는 경우가 많다. 첫 번째 이유는 이렇게 형성한 공간이 비심미적이어서, 두 번째는 ‘음식물이 끼어요’라는 환자의 불평을 듣고 싶지 않은 것 때문에, <그림5>와 같이 Embrasure 부위가 꽉 채워져 있는 Over-contouring된 보철물을 장착하게 된다.
풍융한 보철물은 구강위생을 위한 접근성을 떨어뜨린다. 이와 같은 환자들의 3-unit 보철물은 임플란트 주위의 치은을 꽉 채우고 있다. 특히 근원심 양쪽 모두 Splinting 되어 있는 중간의 임플란트는 아무리 열심히 노력해도 주변의 Plaque를 깨끗이 제거할 수 없었을 것이다. 다시 말해 Oral Hygiene을 위한 적절한 접근성을 형성해주지 못한 치과의사에게 잘못이 있는 것은 아닌지 반성을 해야 할 필요가 있다.
임플란트 주위염 치료의 첫번째 단계는 적절한 보철물의 Emergence Contour를 형성해 주는 것이다. <그림6>에서와 같이 보철물을 제거한 후 Emergence Contour를 오목하게, 그리고 연결부의 Embrasure 공간이 충분하도록 삭제하여(파란색 부분), Sulcus부위의 음식물 잔사들과 Plaque을 보다 쉽게 제거할 수 있도록 접근성을 부여해야 한다.
더욱 중요한 것은 치료계획 단계에서 적절한 Fixture의 직경과 길이를 선택하고, 식립깊이를 결정해 보철물의 제작 단계에서 양호한 Emergence Contour를 형성할 수 있도록 하는 것이다. 동일한 악간공간(inter-arch space)이 존재할 때, 더 깊이 식립하는 것이 보철물의 Emergence Contour 형성에 유리할 것이다. 또한 3-unit missing 부위를 수복할 때 반드시 중간의 임플란트가 필요한지, 반드시 Splinting을 해야만 하는지에 대해서도 고민을 해야 한다.
