개원가 치과 사보험 허위 청구 기승
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개원가 치과 사보험 허위 청구 기승
  • 구명희 기자
  • 승인 2019.11.14 10:09
  • 댓글 1
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임플란트 건보 적용 후 보험사기 급증
일부 치과에서는 환자 사보험 여부 확인도

허위 보험금 청구로 고민하던 보험사들이 경찰에 대대적인 수사를 의뢰한 가운데 일부 지역에서 임플란트 시술 기록을 조작하는 등의 수법으로 보험사기를 벌인 의사와 환자가 경찰에 적발됐다.

부산진경찰서는 한 치과병원이 진료 서류를 조작해 환자들의 보험금 부당 청구를 도왔다는 의혹에 대해 수사 중이라고 밝혔다.

경찰에 따르면 해당 치과는 임플란트 시술 기록 등을 조작한 뒤 환자들에게 제공했으며, 일부 환자들은 병원의 서류를 보험사에 제출하고 부당하게 보험금을 받아 챙긴 혐의 정황을 발견했다고 전했다.

또한 경찰은 해당 치과가 오랫동안 임플란트 시술 이후 보험금을 부당 청구했다는 정황이 짙다는 혐의가 나타났다고 밝혔다.

경찰은 해당 치과에서 동시에 여러 개의 임플란트를 시술한 뒤, 일정 기간에 나눠 여러 번 시술한 것처럼 서류를 조작한 것으로 보고 있다.

금융당국과 보험업계가 지난달 발표한 자료에 따르면 올 상반기 보험사기 적발금액은 총 134억 원 증가한 4134억 원으로, 역대 최대치를 기록했다. 이 중 허위·과다 입원·진단 및 사고내용 조작 등 허위·과다사고 유형이 3130억 원(75.7%)으로 가장 비중이 높았다.

2014년 7월 임플란트의 건강보험적용 이후 임플란트 시술시 허위·과잉 치조골 이식수술이 급증한 것으로 나타났다.

일반적으로 치과 보험의 경우 한 번에 1~2개의 임플란트 시술에 대해서만 보험금을 지급하는 등 청구할 수 있는 보험금 한도를 제한하고 있지만, 임플란트 수술보험금이 회당으로 지급된다는 점을 악용해 수차례 나눠 수술한 것으로 보험금을 청구하는 사례가 증가하고 있다는 것. 또한 일부 치과에서 골이식재를 재사용하는 문제점이 드러나기도 했다.

일부 치과에서는 환자와의 상담과정에서 치아 사보험 가입여부를 확인한 후 치료 패턴을 달리하기도 했다.

치과 사보험을 강연하고 있는 한 강사는 “임플란트와 보철 등 환자가 부담하는 진료비를 줄이기 위해 허위진단서를 요구하는 경우도 있지만 이를 악용해 일부 치과에서는 상담하는 과정에서 보험가입 여부를 확인한 후 치료 및 가격대를 제시하는 경우도 있다”면서 “보험사별로 치아 사보험이 다양해지면서 보험 환자가 늘어나 이런 방법을 강요하는 개원가의 고충을 호소하는 상담실장도 적지 않다”며 현실을 지적했다.

일부 개원가에서는 환자들이 줄어들고 매출 압박이 심해지자 과잉진료는 물론 허위청구 강도를 높여 사보험 환자가 원하는 방향으로 진단서를 끊어주는 등 비보험진료의 수위가 날이 갈수록 늘고 있다는 제보도 전해진다.

일부 치과에서는 사보험과 관련해 구비해놓은 서류가 없어서 무조건 환자에게 서류를 받아오라고 하기도 하지만, 또 다른 일부 치과에서는 별도의 사보험 대응 매뉴얼이 갖춰져 있지 않아 업무에 차질이 생기는 경우도 빈번하게 일어난다.

한 개원가의 스탭은 “사보험이 늘어나면서 서류를 요청하는 환자가 늘어나고 있다”면서 “치과와 보험사와의 연관성이 없어 필요한 서류를 당일 발급하기 어려운 경우도 있지만 환자들은 이해해주지 않는다”고 털어놓기도 했다.

모 치과보험전문가는 “환자들의 요구에 무조건 응하는 것보다는 각 치과별로 매뉴얼을 만들어 환자들의 요구를 들어줘야 할 것”이라면서 “자칫 진료계획과 다른 방향으로 갈수도, 심각한 경우는 환자들의 민원신고로 보건소 실사도 감당해야 할 수도 있다”고 조언했다.

치과분야 보험 및 사보험의 차이가 늘어나면서 다양한 수단을 이용한 보험사기가 늘어나고 있다.

하지만 현실을 반영한 사보험청구 매뉴얼 등의 부재로 부당 이익을 취하려는 일이 늘어나고 있어 대한치과의사협회는 물론 관련 단체가 앞장서 제도적 장치를 마련해야 할 때다.


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