보툴리눔 톡신의 이용 上
요즘 보톡스, 정확한 표현으로는 ‘보툴리눔톡신(Bo- tulium Toxin A)’이라고 하는 주름살 제거제가 치과영역에서 상당한 관심의 대상이 되고 있다. 보톡스라는 것은 보툴리움 톡신의 상품명을 이야기한다. 우리가 아세트아미노펜을 타이레놀이라고 부르는 것과 같다. 보툴리움 톡신은 일반 Tetanus Toxin보다 4배, Curare독침보다 1010배 이상 높은 것으로 알려졌다. 1980년대 여러 가지 미용성형에 사용되면서 치과, 피부과, 안과, 성형외과, 일반외과 등으로 광범위하게 이용되고 있다. 보툴리눔 톡신중에 국내에 소개되고 있는 종류로는 BTXA(한울제약, 중국), Dysport(한국보프입센㈜, 프랑스), Botox(대웅제약수입원, Allergan, 미국) 등이 있다. 우리가 사용할 수 있는 보툴리눔 톡신은 대부분 Serotype A에 해당되며, Serotyp B인 Myoblock이라는 상품명으로 미국 내에서 출시됐지만 국내에는 수입되지 않고 있는 것으로 알고 있다.
보툴리눔 톡신의 약효는 신경근 접합부위(Neuro-muscular Junction)에서 작용하는데 아세틸콜린의 분비를 차단함으로써 연마비(Flaccid Paralysis)를 일으켜 그 효과를 나타낸다. 작용을 일으키는 기전은 3단계로 이뤄지는데, Binding, Internalization(Energy-Denpendant Receptor-Mediated Endocytosis), Inhibition of neurotransmitter release과정을 거쳐 연마비를 일으키며 이런 현상이 3~6개월간 지속되면서 근육운동의 양태를 바꾸어주는 역할을 하며 환자의 생활습관을 바뀌게 함으로써 피부주름살이나 사각턱, 동통의 감소 등의 역할을 하게 된다.
보툴리눔 톡신의 역사
먼저 보톡스의 역사를 보면 1829년, Justinus Kerner가 썩은 소시지에서 독소를 발견하고 이것을 보고한 바 있으며, 1897년 벨지움의 에밀피에르 반에르멘젬(Emile Pierre van Ermengen) 교수가 보툴리즘(Botulism)으로 사망한 사체와 소금에 절여진 돼지고지로부터 혐기성이며 포자를 형성하는 세균을 발견했다. 이후 이 세균이 Clostridium Botulinum으로 명명됐고, 세균이 발현하는 Exotoxin Protein을 보툴리눔 독소(BTX-A)로 명기하기에 이르렀다.
1차 세계대전과 2차 세계대전을 거치면서 정제가 이뤄져 무기로 개발하기에 이르렀는데 정제된 BTX-A를 이용해 근육의 위축기전이나 작용기전들을 연구하게 됐다. 1973년 Alan B. Scott가 사시치료(Treatment of Strabismus)에 사용하게 됐으며, 1979년에는 FDA(American Food and Drug Administration)에 사시치료목적으로 사용허가가 나면서 광범위한 치료목적으로 사용하게 됐다. 그 이후 1985년 Blepharospasm이나 Hemifacial Spasm에 대한 임상실험이 이뤄졌고, 1989년 FDA에서도 허가를 받게 됐다. 구강악안면영역에서 보툴리눔 톡신의 사용은 1982년 Jean Carruthers에 의해 근육감소를 목적으로 하고 Skin Smoothing을 목적으로 사용하기 시작하면서 미용목적으로 사용하기에 이르렀다. 두경부영역에서 두드러지게 사용하게 된 것은 1990년도에 뇌손상을 받은 이갈이 환자에게 사용하기 시작하면서부터다. Smyth는 사각턱환자(Bilateral Masseteric Hypertrophy)에게 사용해 놀라운 효과를 보인 바 있으며, Freund는 2002년도의 저널에 보면 TMJ환자에게서도 좋은 효과를 보고했다. 2001년도 12월 8일 케루서스 박사가 한국에 내한해 보톡스의 주름제거 시술에 대한 강연회를 진행했으며, 2002년도에는 FDA에서 보톡스의 미용목적 사용을 승인했다. 한국 내에서는 여러 그룹에서 사용하고 있으며 치과(구강악안면외과, 구강내과), 성형외과, 피부과, 안과, 일반외과, 정형외과 등 다양한 전문 그룹에서 자신만의 Indication을 갖고 접근이 이뤄지고 있는 상태다.
보툴리눔 톡신 Type A의 제품종류와 비교
Botox는 한 바이알당 100 Allergan units of toxin A이고 Dysport는 한 바이알당 500 Speywood units of toxin A이다. 임상 칼럼에서는 보톡스와 BTXA의 단위는 BU로 Dysport의 단위는 DU로 표시할 예정이다. 독소의 동등 효능은 대략 1 Botox Unit(BU)=3~4 Dysport Unit(DU)라고 알려져 있다. 미용목적의 보툴리늄 톡신의 사용은 0.5~1 BU/Kg이며, Spasticity에 사용하는 양은 15~18 BU/Kg이여서 70kg 사람의 LD 50(Lethal Dose)은 2800 BU인 것으로 나타나 비교적 안전하다고 볼 수 있다. 재미삼아 단순하게 계산하면 보톡스 한 병이 100 BU이므로 28병 정도를 동시에 투여해야 치사할 수 있는 양이라고 생각된다.
보툴리눔 톡신의 희석법
보툴리눔 톡신의 희석법은 술자에 따라 다양하다. 필자의 경우 사각턱 치료 시에는 BTXA, Botox의 경우 2.0cc의 Saline 또는 증류수로 희석하는데, 0.1cc당 5 BU이므로 계측하기가 쉬워서 사용하고 있다(2.5cc의 생리식염수를 사용할 경우에는 0.1cc당 4 BU로 계산할 수 있음).
Dysport의 경우에는 2.5cc의 Saline 또는 증류수에 희석해서 사용하면 0.1cc당 20 DU이므로 Masseteric Muscle에 주입하는 양을 조절해 사용할 수 있다.
5cc 시린지로 공기를 3cc이상 채운 상태로 준비해 보툴리눔 톡신 바이알에 주사기를 찔러 공기가 빨려 들어가는 과정을 확인한다. 공기가 빨려 들어가지 않으면 진공이 되지 않았다는 것이므로 폐기해야 한다. 원하는 농도의 희석액을 만들기 위해 각각의 생리식염수를 뽑아서 준비한다. 일반적으로 2.5cc를 준비해 놓는다. 생리식염수 2.5cc는 보툴리눔 톡신과의 혼합을 하고 난 다음 천천히 돌려준다(흔드는 경우 Heavy Chain과 Light Chain으로 이뤄진 황결합이 깨져서 효능이 떨어지게 된다). 이렇게 하면 보툴리눔 톡신이 희석이 되고 Insulin 1cc주사기를 이용해 주사를 하면 준비가 끝난다.
보툴리눔 톡신의 치과적용범위
가장 많이 시술하고 있는 적응증으로는 양미간 주름, 눈가의 까치발 모양의 주름 및 눈가의 웃을 때 짜글짜글한 주름, 이마의 수평주름, 사각턱 등에 사용하는 것을 적극 추천하고 있다. 진보된 응용 적용범위로는 Bruxism(이갈이환자), 상처와 피부의 개선, 피부연화와 흉터의 교정, Kelloid치료, 악관절장애환자의 Tension Headache(긴장성두통), 초기 Immediate Implant의 Loading 시에 최대교합력을 낮추어줄 목적 등 다양하다. 현재 국내에선 Trigeminal Neuralgia와 구내염의 동통감소 등에 적용하고 있으며, 연구 중에 있다.
