어떤 항생제를 써야 할까

Q 단순 발치, 비교적 감염가능성이 높은 매복발치, 임플란트 또는 GBR 시술 시 각각 어떤 처방을 선호하십니까.

이론적으로 건강한 정상 성인의 단순 발치는 항생제 처방이 필요하지 않지만 술후 감염이 발생하게 되면 술자가 어떤 적절한 조치를 취했는지가 중요한 기준이 되기 때문에 실제 임상에서는 항생제를 사용하는 경우가 많다.

나는 임상에서 주로 로도질을 사용하고 있다.

구강 내 환경에서 혐기성균은 호기성에 비해 10~100배 정도 많다. 치성감염은 혼합감염의 특징을 보이는데, 특히 Pus가 생성되는 감염은 대부분 혐기성 세균 감염으로 보면 된다.

따라서 혐기성 균에 효과적인 메트로니다졸이 포함된 로도질을 사용한다. 로도질은 에리스로마이신과 유사한 항균범위(주로 호기성 세균)를 가지는 스피라마이신과 메트로니다졸이 혼합된 제형이다.

치과에서 주로 처방하는 항생제는 페니실린 및 세파 계열, 클린다마이신과 로도질(메트로니다졸+스피라마이신) 정도일 것이다. 항생제는 사용하는 부위의 세균 균주가 중요한데, 치성감염은 대부분 페니실린 계열 항균 범위다.

즉, 치과에서는 페니실린이면 대부분 해결 가능하지만

- 페니실린 알러지 반응 중 아나필락틱쇽의 발생

- 페니실린 정항균주의 출현

- 농양처럼 혐기성 세균이 과다 증식

경우에는 임상에서 별다른 작용을 하지 못한다. 

따라서 혐기성균과 페니실린 정항균주에도 효과를 발휘하면서 아나필락틱쇽과 같은 알레르기 반응도 없는 클린다마이신은 추천하지만 현지 시중에서 클린다마이신 po 복용약을 구하기가 쉽지 않다.

그래서 페니실린의 항균범위와 유사하면서(스피라마이신), 혐기성 세균까지 커버하는(메트로니다졸) 복합제제인 로도질을 주로 사용한다. 메트로니다졸 자체는 혐기성 세균에 매우 효과적이라고 볼 수 있지만, 치성감염이 혼합감염 양상을 보여주기 때문에 호기성 세균에 대한 작용이 있는 항생제가 추가돼야 한다.

Q 로도질에 호기성 항생제를 추가로 쓴다구요?

로도질 자체가 편성 혐기성균종에 작용하는 메트로니다졸과 호기성균종에 작용하는 스프리마이신의 조합이다. 따라서 호기성 세균에 대한 항생제를 따로 처방할 필요는 없다.

메트로니다졸과 기타 페니실린 등의 항생제를 병용 처방하는 것도 방법이긴 하지만, 현재 의료보험체계에서 약물을 병용 처방하게 되면 둘 중 하나는 삭감되는 경우도 있어서, 복합제제로 나온 로도질을 사용하는 것이 여러모로 편하다.

항생제 일반론

치과에서 사용하는 항생제에 관한 자료를 찾아서 보고 있는데, 재미있는 사실은 미주나 유럽에도 항생제 사용에 관한 기본적인 룰이 없었고 1990년대 들어서야 이러한 움직임이 일어났다.

그러다보니 80번대, 90번대 학번을 가진 원장님들은 항생제 사용에 대한 교육이 당연히 부족했고, 아마도 구강악안면외과 선생님들 사이에서 개인적인 경험이나 선호하던 처방이 학생들에게 그대로 영향을 미쳐 왔다고 생각한다.

대략 리뷰 저널 6개 정도를 정리해 보면 다음과 같다.

결국 치성감염에서 사용하는 항생제는 치아나 주위조직에 별 다른 감염의 징후가 존재하지 않을 때 외과적 시술 후 창상 감염의 예방 목적으로는 아목시실린을 기본적으로 사용하며, 외과적 시술 전 치성감염(특히 농양)이 이미 존재하는 경우나 감염의 전파 가능성이 높다고 판단되면 △오구멘틴 △클린다마이신 △메트로니다졸+페니실린 등으로 귀결된다.

아시다시피 치성감염에서 가장 기본이 되는 항생제는 페니실린이다. 페니실린은 여러 가지로 분류할 수 있는데, 세파처럼 세대별로 나누기도 하고 내추럴, 반합성, 합성 페니실린으로도 나눌 수 있다. 내추럴 페니실린 중 대표적인 것이 페니실린 G, 페니실린 V이다. 흔히 많이 사용하는 암피실린, 아목시실린은 반합성 페니실린이다.

페니실린 V가 치과 병인균에 대한 스펙트럼이 있어서 기본적으로 사용되지만, 페니실린 저항균주(S. aureus, 박테로이드 등이 대표적)의 출현 등에 의해서 오구멘틴, 세파, 클린다마이신, 로도질 등이 많이 사용된다.

오구멘틴은 아목시실린과 클라불란산 조합이다. 클라불란산이 페니실린 저항균에 효과가 있는 성분으로, 페니실린 저항균주에는 어느 정도 효과가 있으나 페니실린 성분이 포함되기 때문에 페니실린 알레르기가 있는 환자에게는 오구멘틴을 사용할 수 없다.

Q 페니실린 내성균에는 혐기성 세균이 많나요?

기본적으로 ‘페니실린은 편성 혐기성 세균에는 별 다른 작용이 없다’라고 생각하는 것이 좋다. 일단 페니실린은 항균범위가 편성 혐기성균 쪽이 약해서 저항균주를 따지기 전에 구강영역에서의 항생작용 자체가 약하다고 볼 수 있다.

참고로 페니실린 내성균은 편성 혐기성균종보다는 통성 혐기성균종 특히 S. aureus가 대표적이다. 병원 내 감염의 대표적인 균종이고, 수술 부위 감염의 대표적인 균이라 수술 전 항생제의 개념이 이 균 때문에 도입됐다.

Q 결국 수술감염의 주된 원인인 S. aureus를 페니실린이 못 잡는다? 맞나요?

그렇다. S. aureus는 의과에서도 관심 균종이다. 피부감염의 주된 균으로 외과적 수술부위 창상감염(Surgical site infection, SSI)의 주된 원인균이다.

그렇기 때문에 개복 수술과 같은 수술 후 피부 절개 부위에 심각한 감염을 일으키는 경우가 많아서 S. aureus에 대한 예방적 항생제가 고려되기도 하다.

중요한 것은 이 균종이 페니실린에 대한 저항성이 매우 높고 심지어는, 병원감염의 경우 MRSA(Methicillin resisted S. aureus)도 존재한다. 페니실린에 대한 저항성을 가지는 S. aureus에 대한 작용이 늘어난 것이 세파인데, 이 세파도 혐기성 균에는 큰 작용이 없고, 페니실린에 비해서 호기성 G(-)균에 대한 작용이 늘어난 형태이다.

Q S. aureus는 호기성 G(-)인가요?

그건 또 아니다. 통성 혐기성 G(+)이다.

Q 가격은 세파가 로도질보다 비싼 것 같은데?

그렇다. 휠씬 비싸다. 미주 같은 경우는 가격저항성도 만만치 않다. 세파 세대별 효능도 호기성 G(-) 작용 범위가 조금씩 조정된 점과, 3세대는 Blood Brain Barrier 통과능력이 있다는 점 말고는 ‘페니실린이나 세파는 크게 편성 혐기성균에는 작용이 없다’라고 생각하는 것이 좋다.