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[임상특강] 덴탈아리랑-대한진단검사치의학회 2018 공동기획 치과 진단 검사 ⑫교정치료 시 바른 진단과 치과의 진리

본 연제는 치아를 가지런히 배열하기 위해 1세기 전부터 개발돼온 교정장치의 치료 효율을 높이기 위한 진단분석 소견도 포함되지만 일상의 교정치료, 치과 치료시 접하는 Chief Complaint 해소 치의학과 이상적인 치료 Goal의 설정 없이 진행되는 단과치의학 분야의 포괄적 협진치료 부재를 걱정하는 배경에서 작성됐다. 

가끔 치과의사와 치과위생사들에게 ‘치과에서 가장 빈발하는 치과질환은 무엇입니까?’라고 던지는 질문의 답은 대부분 ‘치주질환, 충치입니다’로 나오며, 이들 질환의 원인을 묻는 원천적 질문에는 단연 구강관리 소홀에 따른 치태세균막의 화학적 파괴과정으로 답변하고, 치아가 빠지는 원인에도 유사한 답을 낸다. 과연 외상이나 전신 질환 등 특이 상황을 배제한 경우 치과질환의 본태를 이처럼 각인시키고 있을 때 우리 직업은 10cm2내의 치관, 치근, 치주 해결사로 협소화될 것이다.

우리나라에서 가장 빈발되는 교모(Attrition) 병을 단순히 스트레스성 이갈이의 결과로 매듭짓지 말고 교합과 하악골의 운동 및 불안정한 턱관절과 근신경계 문제로 확장 해석해야 하며, 구강 내 세균번식환경 역시 요즘 빈발하는 비호흡 장애에 따른 입술 밀폐기능저하와 구강건조에 기인됨으로 확장시켜야 할 필요가 있다. 세균 외에도 주변 연조직 긴장과 과도한 교합력과 조화되지 않는 턱 운동의 힘으로부터의 희생물이 치아, 치열 문제이며, 이들이 골격, 안모의 변형과 병변의 주된 원인으로 대두돼야 하고 치과직업인의 광범위한 영역 확장의 소임을 다하기 위해 다음 항목과 내용의 숙지가 필요하다고 사료된다.

1. Ideal Goal의 설정 및 성공교정치료와 치과치료의 필수 순서
먼저 우리의 치료 목표는 치아, 치열 외에 골격과 안모 및 호흡, 턱관절, 교합 등 7가지 Goal Tissues에 걸친 심미, 기능, 건강을 오래 지속시키는 4 Goal을 이상적인 치료목표(Ideal Goal)로 설정한 후 진단, 치료과정이 뒤따라야 한다<표참조>.

치과에 내원하는 환자는 치과 병리적 문제뿐 아니라 잘못된 치아 자체의 크기, 모양, 개수 이상과 치열관계나 그 치아가 박혀있는 골격의 크기, 모양에 이상이 있는 경우, 교합과 턱운동 시 턱관절의 이탈과 동시에 치아의 미끄러짐과 충돌, 과다이탈이 동반되는 경우 그리고 비호흡 이상에 의한 구호흡 및 근신경계를 포함한 얼굴 연조직의 기능, 형태이상 등 복합적인 원인들이 작용하고 있음을 상기하자.

2. 좋은 진단은 3차원적이며 포괄적 협진인자를 고려한 매우 섬세한 과정
그러나 20세기 초반에 치아석고모델로부터 시작된 교정진단은 악안면을 꿰뚫는 Cephalometrics의 대두로 큰 시야를 얻긴 했지만 본인의 골격 분석 연구에 따르면 기존 골격진단법에서 Sagittal은 75%정도, Vertical plane상에서의 골격지표는 50%정도의 신뢰도를 보이는 등 매우 부정확한 소견을 보이고 있다. 따라서 신뢰할만한 새로운 골격, 치열 지표의 진단 분석소견이 추가돼야 한다<그림1>.

상식적으로 Brachycephaic은 골격이 크고 저작압이 센 비발치교정 케이스이며, Dolichocephalic은 골격이 작고 저작압이 약해 발치경향이 높다고 이해해야 한다. Ramal Height가 긴 사람, Gonial Angle이 작은 사람과 기능교합평면(FOP)이 10˚미만으로 낮은 사람은 매우 큰 교합력을 가지고 있다. 본인이 시행한 교합력 측정연구 결과를 참조하면 각 골격 치열구조에 따른 교합력의 크기를 더 정밀하게 분석할 수 있다. 교합력이 큰 경우 치아이동이 더디거나 치아교모, 치주파괴, 보철물 마모, 임플란트 이탈의 위험이 높은 환자임을 알아야 한다. 특히 사회병리학적 환경에서 요즘은 사회적, 경제적 환경부터 신경정신과적 요인까지 환자의 치료에 큰 걸림돌이 되기도 하므로 포괄협진을 통해 명실공히 심신의 모든 것을 알고 해결점을 모색해야 한다.

3. 문제목록, 치료지도(Map), 치료계획의 수립
문제목록은 ‘어디에, 얼마만큼, 왜’로 나열돼야 하며 7가지 Goal Tissue 별로 잘 분류돼야 한다. 이들은 단지 교정진료뿐만 아니라 보철, 임플란트 등 치과전분야와 악안면 수술영역에서도 문제를 가늠하고 보다 나은 협진 치료결과를 위한 치료설계에 필수적인 과정이다. 각각의 문제목록을 해결하기 위한 설계도가 Treatment Map<그림2> 또는 Treatment Blue Print이다. Treatment Map이란 교정치료나 전악 보철, 임플란트 또는 악교정수술 시 Goal tissue의 재설계를 위한 새로운 그림을 말한다. 턱관절의 가능한 CO-CR Discrepancy와 주어진 Bone의 범주 내에서 Arch Length Discrepancy가 조사돼야 하며, Dento-skeletal to Soft Tissue Discrepancy에 기인된 심미, 기능, 건강 문제도 참조돼야 한다.

진단과 치료계획 수립 시 우리는 치과의 진리를 재조정할 필요가 있다. 1931년에 개발돼 많은 진단항목을 제시한 Cephalometrics가 30~40년간의 분석법 제시 후 더 이상의 발전적 분석이 없는 가운데 21세기의 Digital Cephalometrics로 그 공학적 혜택만 더한 상태에 있다. CAD/CAM과 Digital Orthodontics, Cone Beam CT 등 첨단과학은 보조적 수단이며, 환자에게 항상 신뢰있게 치료 결과를 제시하는 해결사는 지식, 경험이 충만한 치료 잘하는 술자의 소견임을 잊지 말아야 한다. 

4. 포괄 협진치료와 치료 후 Goal의 평가
치료개시의 전처치는 Splint의 사용여부를 결정하는 것이다. 다양한 Indication의 Splint Therapy는 기능, 건강을 회복하고 케이스의 진면목을 규명해 수준 높은 교정치료, 교합치료, 악교정수술의 충실한 Messenger이다. 본인은 전 케이스의 30~40% 환자가 약 2개월 이상 Full Time Splint Wearing 후 Condyle은 Disc에 잘 안착되고 주변의 근육과 인대는 긴장이 풀린 Mandibular Decompensation이 보장될 때 Fixed Mechanotherapy에 착수하고 있다.

치료 말기부터 원래 설정되고 계획했던 Goal tissues를 평가하고 평생 유지장치에 의존하는 일이 없어야 한다. 곧 방문하는 환자의 치료결과가 진리의 순간이다. 형식, 체면 차리지 말고 몸과 손을 고생시켜 20~30년간 잘 유지되는 교정, 보철, 임플란트 케이스가 많이 발표되기를 기대한다. 

덴탈아리랑  arirang@dentalarirang.com

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