UPDATE : 2018.11.15 목 16:06
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[임상특강] For Successful Hard and Soft Tissue Management②Various Suture Technique(2)

<321호에 이어>

김: 알겠습니다. 그럼 구체적으로 어떤 방법을 더 선호하시나요?

정: 기본적으로 ‘정확한 양’의 Releasing Incision을 통해 Flap 자체로 Dead Space Control을 시행하고, Vertical Mattress Suture를 통해 봉합하고 있습니다<Fig 1, 2>. Dead Space는 발생한 후 조절하는 것보다 처음부터 형성시키지 않는 것이 개인적으로 Complication Rate가 적은 것 같습니다. 주로 Submerged GBR에서 너무 많은 양의 Flap Releasing 때문에 Healing 과정에서 큰 Hematoma가 생깁니다. 따로 Drainage 하지 않으면, 감염의 위험성이 증가합니다. 

김: 무조건 충분한 양의 Flap Releasing은 좋은 것이 아니군요. 과유불급이라는 사자성어가 떠오르네요.

정: 바로 그겁니다. 그럼에도 불구하고, 많은 양의 Releasing을 한 번에 이뤄야 하는 경우가 있습니다. 수직적 골증강량이 많은 증례, 즉 심한 치주염 또는 임플란트 주위염으로 인해 골 결손량이 커서 재건해야 할 양도 큰 경우입니다<Fig 3>. 

김: 마치 많은 양의 과자가 들어가려면 주머니도 더 커져야 된다는 원리와 같네요. 임상에서 또 다른 경우가 있을 것 같은데요?

정: 그렇습니다. 앞선 수술로 GBR을 시행했지만 실패한 경우 Nature Periosteum이 아닌 Scar Periosteum이 형성됩니다. 여기에 다시 Releasing Incision을 가해 성공했을 때도 마찬가지입니다. 

김: 이해가 잘 되지 않네요. 그건 왜 그렇죠?

정: Scar Periosteum과 함께 일부의 근육층까지 Dense Layer를 한 번에 절개해야 하기 때문입니다. 일단 성공하면 즉시 장력이 사라지며 일차성 봉합을 이룰 수 있지만 Dead Space 발생 가능성도 높습니다. 이는 다음 연재인 Flap Management에서 찬찬히 다루어 보겠습니다.

김: 기대되네요.

정: 자, 이때 필요에 의해 충분한 양의 Releasing이 이루어졌다면, Horizontal Mattress Suture를 통해 Dead Space Control을 시행할 필요가 있습니다<Fig 4>. 부가적으로 Horizontal Mattress Suture는 마치 복조리처럼 하방에서 Flap을 조여주기 때문에 매듭 상부의 결합조직 및 상피층이 두껍게 마주 접합하게 됩니다. 성공하면 Flap이 터져 멤브레인의 Early Exposure가 일어나는 현상을 막을 수 있습니다<Fig 5>.

김: 네. Mattress Suture는 완성도를 높이기에 참 좋은 도구인 것 같네요. 그럼 Ridge Augmentation 이외에도 활용하는 경우가 있나요?

정: Horizontal Mattress Suture의 변법인 Half Buried Horizontal Mattress Suture<Fig 6>를 자주 활용합니다. Membrane을 고정시키는 방법 중 Holding Suture 시에 가장 많이 쓰고 있습니다<Fig 7>.


김: Holding Suture라면 구체적으로 어떤 장점이 있을까요? 사진을 보니 복잡해 보입니다.

정: Holding Suture는 구개측 또는 설측의 Keratinized Mucosa를 먼저 통과한 후 협측 또는 순측의 골막(주로 Releasing Incision을 통해 상·하로 나눠진 골막면 중 절개선 하방의 골막면)을 통과하고 다시 구개측 또는 설측으로 돌아와 매듭을 형성합니다. 골막고정이 정확하게 되면 멤브레인과 그 하방의 골이식재를 눌러주게 됩니다. 골이식재의 골화를 위해서는 Healing Period의 Micromovement를 방지하는 것이 가장 중요합니다. 설사 Dead Space가 있더라도 골이식재의 산개를 일차적으로 막아줍니다.

김: 유용하군요! 또 달리 사용하는 경우도 있습니까?

정: Apically Positioned Flap 시에나<Fig 8>, Free Gingival Graft 시<Fig 9>에도 활용합니다. 주로 Dense한 골막을 이용해 고정력을 얻는다는 원리는 동일합니다.

김: 정리가 됩니다. Continuous Suture는 언제 사용하시나요? 간단하고 시간이 덜 걸려 효율적일 것 같습니다.

정: 속도가 필요할 때 좋은 술기입니다. 많은 양의 GBR을 위해 Ramus로 접근해 자가골 Block 또는 Chip을 Harvest한 후, 빠른 속도의 봉합을 위해 활용하고 있습니다.

김: 오늘 대화로 좋은 힌트를 많이 얻었습니다. 감사합니다. 마지막으로 한가지 질문이 있습니다. Incision이 깔끔하지 못해 Flap Elevation 시 찢어진다든지 Periosteal Elevator에 주어진 힘의 방향이 어긋나 Flap 손상이 생기면 Flap Closure가 매우 어려웠던 경험이 있습니다. 그리고 생각해보니 Releasing Incision도 쉽지 않아요. 시야가 안 보이거나 접근이 어렵고, 피가 많이 날 때도 있습니다. 가끔 Nerve가 가까이 있으면 엄두가 나지 않습니다.

정: 저도 그렇습니다. 그럼, 다음에는 Incision과 Flap Management에 대해 함께 알아보기로 해요.

다음 연재는 1, 2회차에 걸쳐 공유한 Suture Technique을 활용한 임상의 실제를 증례를 통해 알아보겠습니다(전면 증례 게재 예정). 이후 Incision and Flap Management에 대해 연재하겠습니다. 감사합니다.

Acknowledgement
오스템 임플란트: Fig 5 and 6 제공

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