1. 서론
구강암 환자나 경부의 종괴를 가진 환자에서 양성의 림프절과 병적 소견을 구별하는 것은 임상적으로 매우 중요하다. CT나 MRI 등을 이용해 경부의 상태를 진단하게 되지만, 구강암 환자등의 추적 관찰 기간 중에 방사선의 조사나 비용 등을 고려하면, CT나 MRI를 자주 촬영할 수는 없는 상황이다. 촉진에 의한 림프절 검사도 진단적 민감도가 높다고 하지만 술자에 따른 차이가 크며, 주로 크기나 임상적 소견에 의존하고, 기록해 계속적인 추적을 통한 비교를 할 수 없다는 것이 한계점이라고 할 수 있다.
초음파를 이용한 경부의 림프절과 종괴의 관찰은 활발히 사용돼온 분야다. 정확도가 높으며, 비용적인 면에서도 장점이 많으며, 비침습적이고, 진료실에서 할 수 있다는 여러가지 장점을 가지고 있다. Linear array, High Frequency(10MHz 이상) Transducer의 사용이 추천되며, Doppler Frequency의 사용이 필요하다.
많은 연구에서 림프절전이의 판단하는데 초음파의 사용이 유용한 것으로 보고하고 있다. 경부림프절의 병기를 진단하는 데 있어 accuracy는 90% 정도이며, CT보다도 나은 것으로 보고됐다(Sumi, 2001). 전이림프절을 진단하는 정확도는 75~85% 정도 되는 것으로 보고됐다.
2. 경부림프절
영상기준레벨 분류(imaging-based level nodal classification) 인체에는 약 400~700개의 림프절이 있는데 이중에 약 300개가 두경부에 있다. 초음파의 역할은 두경부종양의 병기결정 및 초음파유도하 세침흡인검사를 시행하는 것이다. 형태학적으로는 정상적인 크기의 25~40%에서 미세전이(micro- metastases)가 있기 때문에 초음파영상의 민감도에 제약이 있다. 최근에는 1999년에 지정된 영상기준 림프절분류(imaging based nodal classification)를 사용하는 추세다. 이 때에 이하선이나 후인두림프절 (parotid node or retropharyngeal node) 등은 레벨 분류법에서 제외된다.
정상적인 림프절은 촉진이 되지 않으며, 초음파로도 관찰되지 않는다. 반응성(reactive) 림프절인 경우에 초음파로도 관찰이 가능하지만, 촉진은 되지 않는 경우가 많다. 즉, 촉진이 가능한 림프절은 양성이거나 악성의 림프절로 구분이 필요하다고 할 수 있다.
3. 림프절의 초음파 소견
정상 혹은 반응성의 림프절의 경우 크기가 작고, 타원형(oval, L/S > 2)이다. 경계가 명확하고, Echogenic Central Hilum을 가지고 있으며, Hypoechoic하고 균일하게 두꺼운 Peripheral Parenchyma를 나타낸다. 낮은 Impedence의 Central Hilar Vascularization을 보이기도 하고 아예 없는 경우도 있다. 시간이 지나면서 크기의 변화가 없거나 줄어드는 경향이 있다. 하지만 불규칙한 경계나 Hypoechoic Center를 보이거나 Hilum이 나타나지 않는 경우도 Reactive Lymph Node의 7~9% 정도 된다.
(1) 크기
크기는 중요한 진단 기준이 된다. 기준(cutoff point)보다 작은 림프절은 양성으로 판단된다. 경부에서는 Level에 따라 진단적 기준이 다르게 적용될 수 있다. 하지만 전이림프절의 경우에도 크기가 작을 수 있고, 염증성의 림프절도 크기가 커질 수 있다. N0 neck에서 크기 자체가 신뢰도 높은 예측기준이 될 수 없지만 크기가 작을 수록 민감도(sensitivity)는 커지고, Specificity는 작아진다고 할 수 있다.
특정 시점에서의 크기가 정확한 진단 기준이 될 수는 없으나, 구강암 환자에서 기간을 두고 크기가 커지는 것은 전이의 가능성이 높음을 시사한다. 또한 전이가 있는 환자에서 치료 중 크기의 감소는 치료에 대한 효과를 평가하는데 도움이 될 수 있다. Som에 따르면, Submandibular node는 15mm, 다른 부위의 림프절의 경우 10mm 이상일 경우 전이림프절로 판단하는 것으로 알려졌다.
(2) Echogenic Hilum(‘Hilar sign’) and Perfusion pattern
림프절은 초음파에서 솔방울 모양의 Echogenic한 구조물을 림프절 내에서 관찰할 수 있는데 이를 ‘Hilar Sign’ 혹은 ‘Hilus Sign’이라고 한다. 이는 Color-coded Duplex Sonography에서 Echogenic Central Area에서 Color Coded Hilar Perfusion을 보인다. 악성의 림프절은 Hilum이 보이지 않는 것으로 돼 있다. Replacement나 Effacement에 의해 Echogenic Hilum이 보이지 않는 것은 비정상적인 림프절을 나타내는 중요한 진단 기준이며, 양성에서보다 악성에서 잘 나타난다고 할 수 있다.
결핵(26%)이나 Lymphomatous Node(28%)에서보다 림프절 전이(83%)에서 Hilum이 보이지 않는 경우가 더 많다. 하지만 정상적인 림프절에서도 Hilum이 보이지 않는 경우가 있고, 림프절 전이에서도 Hilum이 관찰되는 경우도 있다. 따라서 Fatty Hilum이 없다는 것이 악성전이와 양성의 림프절을 구별하는 절대적인 기준은 될 수 없으며, Reactive Lymph Node의 약 9%에서 Hilum이 관찰되지 않는 것으로 보고되고 있다. 둥글고 Echogenic Hilum이 없는 것은 전이 림프절의 엄격한 기준이 되기는 하지만, Specificity는 높으나 민감도는 의문스러운 부분이 있다.
(3) 모양
Solbiati Index라고 불리는 림프절의 장경과 단경의 길이비는 전이 림프절의 경우 단경대 장경의 비율(S/L ratio)이 0.5 이상으로 둥근 경향이 있으며, 반응성 림프절은 S/L ratio가 0.5 이하로 타원형인 경향을 가지고 있다. 하지만 정상적으로도 악하선 및 이사헌의 림프절은 둥근 형태를 가진 경우가 많아 절대적인 기준은 될 수 없다. 비특이적으로 림프절의 피질의 증식(Cortical Hypertrophy)를 보이는 경우 종양이 부분적으로 침범해 있을 가능성이 있다.
