만성통증은 인간의 실제적이고 잠재적인 불쾌한 감각적, 감정적 경험을 말한다. 이는 말초신경계에 국한되지 않고, 말초신경계나 중추신경계의 손상 또는 기능 장애에서 비롯된다. 자극이 사라지거나 신체 손상이 회복되는 것과 상관없이 만성통증은 지속될 수 있다.
진료실에서 우리는 종종 구강악안면 영역의 급성통증이 적절히 진단 및 치료되지 못해 불완전하게 치유되거나 만성통증으로 악화되는 경우를 만난다. 만성통증은 드물지 않게 감각적 통증 외에 신경학적인 문제를 동반한다.
이때 환자는 보통 더 높은 강도의 통증을 넓은 범위에서 느끼기도 한다. 이 상태를 진단하기 위해 간단하게는 환자의 주관적 통증평가척도(Visual Analogue Scale, VAS)를 사용할 수 있다<그림1>. 조금 더 복잡하지만 맥길 통증 설문지 (McGill Pain Questionnaire)도 환자에게 종종 시행되고 있으며, 이를 통해 고통의 언어를 양적으로 분석할 수도 있다.
사실, 통증이 만성화되고 심리적 요인을 더 동반할수록 통증에 대한 다각적 접근이 필요하다. 감각적 통증과 더불어 신경학적인 문제에 이환된 환자들은 지속적으로 발생하는 감각 장애나 역치 이하의 유해하지 않은 자극에도 통증을 느끼는 통각과민, 가려움, 저림, 무감각, 타는 듯한 느낌, 바늘로 찌르는 듯한 느낌으로 표현하는 신경병변성통증(Neuropathic Pain) 증세를 호소한다.
이는 신경계 손상이나 기능장애에 의한 것이어서 만성화된 질환은 하나의 병인이나 특정 부위의 손상만으로는 설명되지 않는다. 심지어 오랜 기간 동안 통증을 겪은 사람들은 때때로 우울증, 건강염려증, 신체화 장애 등의 정신적 장애를 갖게 되기도 한다. 병적 원인이 없거나 사라졌음에도 불구하고 고통이 지속될 때에는 구조적 원인을 검사하는 일반 x-ray, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기공명영상(MRI)에서는 원인을 찾을 수 없다.
따라서 이러한 만성적·신경적 통증, 나아가 정신적 고통을 동반한 환자들에서는 구강악안면부위에 대한 구조적 촬영 외에 기능적 촬영법이나 검사를 시행하는 것이 진단에 도움이 될 수 있다. 예를 들어, 서모그래피(Thermography)로 피부표면의 온도를 측정해 자율신경계의 활성 여부를 신체 부위별로 나타낼 수 있고<그림2>, 적외선 체열 진단검사(Digital Infrared Thermal Imaging System, DITI)로 통증 부위나 근육, 관절 부위의 미세한 체열 변화를 컬러 영상으로 나타낼 수 있다.
정량적 감각기능 검사(Quantitative Sensory Test; QST)를 통해서는 외부 자극에 대한 지각, 통각에 대한 역치 등을 정확하게 검사할 수 있다. 이를 통해 통각과민, 이질통 등의 신경학적 증상이 있는 환자의 감각 기능, 신경계 질환이 발생할 위험이 있는 환자의 감각 기능을 평가하고, 어느 만큼의 이상이 있는지 정량화할 수 있다<그림3>. 뇌파검사(Elctroencephalography)를 통해 뇌의 전기 현상을 포착해 만성통증이나 신경통 증상이 있을 때 뇌의 기능을 부위별로 조사할 수도 있다.
기능적 자기 공명 영상(Functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI)은 뇌의 각 영역의 활성과 통증양상의 관계를 추정할 수 있는 기법으로, 만성통증 환자에서 행해지는 가장 최신의 기능적 뇌 영상법(Brain Imaging)이다. 기능적 자기공명영상의 활용이 구강악안면 영역의 구강작열감증후군, 신경통, 그리고 복합부위통증증후군 등을 동반한 만성통증 환자의 진단에 유용하다고 보고된 바 있다<그림4>.
만성통증에 심리적 고통이 동반된다면, 당연히 통증에 대한 환자의 심리적 요인에 대한 판단도 필요하다. 통증이 적절한 치유기간을 넘어 지속될 때, 심리적 요인의 기여도는 더욱 높아진다고 알려져 있다. 심리적 요인은 안면 통증에 직·간접적인 영향을 미친다. 만약 환자가 자신의 구강악안면영역 통증에 대해 지나치게 의식하고 걱정하는 경우, 또 대인회피 반응을 보이는 경우, 통증 및 증상에 대해 비논리적인 경우, 주의 깊게 심리적 요인들을 고려해야 한다.
진료실에서 주로 시행하는 간이정신진단검사(SCL-90-R)는 환자의 심리상태를 간단히 측정하는 심리검사 방법이다. 이 심리검사는 신뢰도가 높고, 환자의 신체화, 강박증, 대인예민성, 우울, 불안, 적대감, 공포불안, 편집증과 정신증을 포함한 9개의 증상 차원을 평가할 수 있다.
만성통증의 원인을 정확히 파악하기란 쉽지 않다. 많은 요인들이 뒤섞여 한 환자 안에서, 그리고 환자의 외부 환경과도 상호작용하기 때문이다. 그러나 이러한 다각적인 접근, 객관적인 진단과 검사를 통해 우리는 구강악안면영역의 만성통증의 메커니즘을 좀 더 이해하고, 근본적 해결에 한걸음 다가갈 수 있을 것이다.
