요즘 같이 개원가의 가격 경쟁이 치열한 시대에 하나의 경쟁력이 될 immediate implant placement에 대해 생각해보고자 한다. 필자 또한 개원의로서 발치 즉시 임플란트 식립을 즐겨하고 있다.
단지 경쟁력을 위해 남들과 차별화하려고 하는 것만은 아니다. 발치 즉시 식립이 갖는 장점이 상당히 많기 때문이다.
1) 우선 치료기간의 단축이 가장 큰 장점이다. Delayed implant placement의 경우 발치 후 3~4개월의 치유과정을 거쳐야 하나 그 기간을 건너뛸 수 있다는 엄청난 장점이 있다.
2) 또한 alveolar ridge의 흡수 및 soft tissue collapse가 일어나기 전 수술을 하기 때문에 수술의 범위 및 심도가 크지 않다는 장점이 있다.
3) 발치창의 치유능력을 이용하기 때문에 치유가 빠르고 환자의 불편감 및 통증도 크지 않다.
4) 판막의 박리와 primary closure를 상대적으로 덜 필요로 하기 때문에 mucogingival junction line이 손상되지 않고, attached gingiva가 최대한 보존되고, vestibule이 얕아지지 않는다.
이와 같은 많은 장점이 있기 때문에 발치 즉시 식립을 선호하게 되는 것 같다.
그렇다면 어떤 케이스에서 immediate implant placement를 할 수 있는지, 필자의 개인적인 선호도 및 기준을 살펴보도록 하겠다.
a. 절대적인 기준은 fixture가 initial stability 를 얻을 수 있는가?
b. Soft tissue가 부족하지 않는가?
이 두가지 기준을 만족한 증례에서는 발치 즉시 식립을 시도해 볼만하다고 생각한다.
치주상태는 건전하지만 치질의 문제로 인해 발치가 필요한 경우는 안전하게 발치 즉시 식립이 가능하다고 판단한다. 만약 치주상태가 좋지 않더라도 하방의 잔존 치조제에서 fixture의 고정만 얻을 수 있다면 이 또한 어느 정도 예지성이 확보될 수 있다고 판단한다. Endodontic origin으로 인해 발치를 해야 하는 증례에서도 infection의 source만 깨끗이 제거할 수 있다면 어렵지 않게 성공할 수 있을 것이다. 즉 fixture의 initial stability를 얻는데 문제만 없다면 우선 첫번째 기준은 만족한 것이다. 하지만 fixture의 initial stability를 얻을 수 없다면 발치 즉시 식립 자체를 논의할 필요가 없다. 이런 경우에는 치조제 보존술을 시행하거나 발치만 시행한 후 일정기간이 지나고 fixture 식립 시 고정이 얻어질 수 있는 시기까지 기다려야 할 것이다.
또 다른 기준인 soft tissue의 양을 생각해보도록 하자. 치주상태가 좋지 않아 gingival recession이 심하거나, 술자가 원하는 최종적인 보철물의 형태와 비교하여 현재의 soft tissue가 부족한 경우에는 staged approach를 하는 것이 예지성을 높일 수 있을 것이다. 발치 즉시 식립을 시행한 경우 상부의 발치창을 healing abutment를 이용하여 채울 수 있어야 하고, 만약 healing abutment를 이용하여 모두 채우기 어려운 경우에는 약간의 surgical dressing cover(ex. Collaplug®, PRF)를 이용하여 혈병유지를 도모할 수 있다. 하지만 상부의 발치창과 healing abutment 사이의 간극이 너무 클 경우 상부의 혈병 유지가 쉽지 않고 빠른 상피화가 어려운 경우도 있는 것 같다.
이를 극복하기 위해 판막을 많은 양 거상하고 골막 이완 절개를 시행하는 등의 술식이 동반된다면 발치 즉시 임플란트 식립의 장점이 반감할 것이다. 어쩔 수 없이 꼭 필요한 경우라면 시행해야 하겠지만 치료계획 단계에서부터 세심히 고려한다면 이런 문제는 피할 수 있다.
증례를 같이 살펴보도록 하자.
#35번 치아의 심한 동요도 및 통증으로 발치 즉시 임플란트 식립을 하기로 하였다. 방사선 사진 상으로 심한 lesion을 보여주고 있었고, 실제로도 굉장히 큰 골결손을 보여주고 있었다. 하지만 bone defect 하방 약 2mm의 치조골에서 임플란트의 초기고정을 얻을 수 있고, 발치창 상부의 sealing을 얻을 수 있을 것으로 판단하였기에 발치 즉시 식립을 시도하기로 하였다.
Defect 내의 granulation tissue를 철저히 제거한 뒤 하방의 치조골에서 fixture의 40Ncm 이상의 초기고정을 얻을 수 있었다. bone graft를 시행 후 수술을 마무리 하였다. 술 후 2주 째의 사진으로 양호한 치유양상을 확인할 수 있다.
다른 증례를 살펴보자.
#12번 치아의 통증 및 sinus tract 형성으로 발치 즉시 임플란트를 식립하기로 하였다.
발치를 시행하였고 상당히 큰 협측골 상실을 확인할 수 있었다. 하지만 하방의 치조골에서 fixture의 강한 초기고정을 얻을 수 있었다.
협측에 흡수에 잘 저항하는 골대체제(Bio-oss®)를 이식 후 흡수성 차폐막을 덮어주었다. 차폐막 및 이식한 골이 움직이지 않도록 holding suture 후 봉합을 시행하였다.
술 후 2주 째의 사진 및 파노라마, CT사진이다. 양호한 치유양상을 보이고 있다.
위의 증례처럼 상당히 골결손이 심하고 염증이 심한 경우에도 철저한 debridement만 시행되고, fixture의 초기고정만 잘 얻을 수 있다면 발치 즉시 식립은 상당히 안정적으로 이루어 질 수 있다. 다만 연조직의 상실이 없는 경우에 선택적으로 시행되어야 할 것이다.
다음 연재에서는 구체적으로 어떻게 fixture의 초기고정을 얻을 수 있는지에 대해 논의해 보고자 한다.
