오랜 전에 필자의 동료 치과의사가 하악 대구치의 근관치료를 받기 위해 내원하였다. 일하는 병원 동료 치과의사에게 크라운 치료를 받았는데, 이후 증상이 발생하여 근관치료를 수차례 시행하였는데도 증상이 완전히 사라지지 않는다고 하였다. 근관확대도 35번까지 하고, 기구 파절도 없는데 혀로 밀기만 하면 시큰거린다고 하니… 일반적으로 이런 경우 환자에게 “치아를 왜 혀로 미냐”며 다그치고 돌려 보내겠지만 환자가 치과의사이니 난처한 상황이다.
마취 후 러버댐을 장착하고 임시 가봉재를 제거하고 보니 근관 입구도 잘 찾아져 있고 확대도 잘 되어 있었다. 근관장을 정확하게 측정 후 다시 확대를 시행하고, NaOCl 세척액으로 충분히 세척을 하였다. 그 다음주 내원 시 동료는 이제 증상이 사라졌다며, 뭐가 잘못된 것이냐고 묻지만 근관치료 과정을 옆에서 지켜보지 않은 상황에서 딱히 해줄 조언은 없었다. 발견된 문제점 중 하나는 NaOCl을 대량으로 희석해 시린지에 담아 놓고 길게는 한 달 이상 오랜 기간 사용한다는 것이었다. 이후 언급하겠지만 이런 경우 NaOCl의 조직용해능이나 살균 효과는 거의 없다고 봐도 무방하다. 이로 인해 치수 잔사가 남는 경우 위와 같은 증상이 지속될 수 있다.
다시 본론으로 돌아와서, 근관 성형의 목적은 무엇일까? 막연히 근관 충전을 위한 목적으로 근관 성형을 시행해서는 안된다. 계속해서 강조하지만 근관치료의 목적은 근관을 깨끗하게 비우는(empty) 것인데, 대부분의 치수 잔사나 부유 세균(planktonic bacteria)은 근관 성형 과정에서 제거된다. 문제는 근관 벽에 남아있는 biofilm 형태의 세균들이다. 근관 성형이 끝난 후에도 NiTi나 hand file과 같은 기구가 접촉하지 못하는 근관 벽은 많은 비율로 남아있고, 이는 화학적 세척으로만 제거가 가능하다(물론 완벽히는 아니지만). NaOCl과 같은 화학적 세척액이 근첨 부위까지 도달하기 위해서는 세척 needle이 최소 근관장보다 2~3mm 짧게 까지 들어가야 하는데, 이를 위해 근관 성형이 필요한 것이다. 막연히 MAF(master apical file) 크기를 35번이나 40번까지 확대하는 것 보다는 감염 상태나 초기 근관의 크기, 세척 가능 깊이를 고려하여 최종 파일의 크기를 결정해야 한다.
<그림 1>은 흔히 사용하는 irrigation needle의 외경을 보여준다. 첫번째 23G needle의 경우 외경은 0.64m, 두번째 21G의 경우는 0.82mm로 측정되었다. 이는 각각 60번과 80번 file의 크기와 유사하며 근관치료시 근관의 중간 1/3 이상 삽입이 어렵기 때문에 근관 세척용으로는 부적절하다. 마지막 근관치료 전용 30G needle의 경우 외경이 0.36mm로 술자가 근관 성형을 06 taper에 25이나 04 taper에 30번 정도까지 확대한다면 근단부 1/3 부위 세척이 가능한 크기다.
근관 세척액으로는 NaOCl, Chlorohexidine, 그리고 EDTA나 H₂O₂,식염수 등이 거론되고 있으나, 현재 밝혀진 바로는 NaOCl이 가장 효과적이기 때문에 다른 대체할 만한 세척액이 개발되기 전에는 그냥 NaOCl을 사용하면 된다. 필자의 경우 NaOCl을 식염수와 1:1로 섞어 희석해서 사용하고 있으며, 감염이 심하다고 판단이 되는 경우 원액 그대로 사용하기도 한다. 원액의 경우 구강 내로 새어 들어가거나 환자의 옷에 흘릴 경우 큰 문제가 발생하기 때문에 반드시 러버댐을 사용해야 하며 과도한 압력으로 근단공을 넘어가지 않도록 특별히 주의해야 한다.
<그림 2>는 NaOCl의 반감기를 보여주는데 원액을 정상적으로 보관했을 경우에도(실내에서 차광, 밀폐 상태로 보관) 반감기가 45일로 그 이후에는 유효 성분이 반 이하로 감소한다. 햇빛에 노출될 경우 반감기는 채 일주일이 되지 않는다. 세척용으로 NaOCl을 희석하여 반투명 시린지에 담아 보관하는 경우 반감기는 더욱 짧아지기 때문에 NaOCl 원액은 소량으로 자주 구입하여 희석해서 사용해야 하며, 희석된 세척액은 절대 일주일 이상 보관해서는 안된다.
필자는 2~3일마다 새로 만들어 사용하고 있다. 근관 내 미생물이나 치수 잔사가 많이 남아 있다면 NaOCl을 근관 내에 넣고 기다리면 유기조직과 반응하여 [그림 3]의 왼쪽에서와 같이 많은 거품이 올라온다. 근관이 충분히 깨끗한 상태라면 오른쪽과 같이 맑은 상태의 NaOCl을 볼 수 있다.
근관성형과 근관세척만 충분히 되었다면 치유는 환자의 몫이다. ‘The aim of any disinfection strategy in healthcare is to reduce the bacterial load to a subcritical level so that the patient’s immune response will allow healing’. 근관 내 감염원을 완벽하게 제거할 수는 없다.
존재하는 세균의 양을 ‘subcritical level’ 이하로 낮추면 환자의 면역반응에 의해 치유가 일어날 수 있는 것이다. 때문에 근관충전을 꼼꼼하게 시행하여 재감염을 막는 것이 중요한데, 필자는 근관 충전만큼, 아니 그 이상으로 중요한 것이 ‘코어’ 수복이라고 생각하고 있다. 바로 ‘coronal leakage’를 예방하는 것이 근관치료의 최종 단계일 것이다.
<그림 3>과 <그림 4>는 근관치료 상태와 코어 크라운 상태(coronal restoration)에 따른 근관치료 성공률에 대한 연구 결과를 보여준다. Ray & Trope의 연구는 근관치료보다 오히려 수복물의 상태가 예후를 결정하는데 더 큰 영향을 준다는 사실을 보여주고 있고, Tronstad 등의 연구는 근관치료의 상태가 더 중요하다고 발표하였다. 물론 처음 근관치료를 시작하게 된 상태(근관의 감염 여부)도 예후에 큰 영향을 주겠지만, 중요한 점은 근관치료만큼 coronal restoration도 중요하다는 점이다.
Core 수복이 부적절하게 시행되는 경우 근관 재감염이 발생하기 때문에 시간이 지나면서 치근단 치주염이 발생할 가능성이 높아진다. 부적절한 core 수복은 장기간의 예후에 좋지 않은 영향을 준다. Core 수복 전 <그림 6>과 같이 근관 와동을 깨끗하게 정리해야 하며, gutta-percha나 실러 잔여물들이 남아있으면 접착에 방해가 되기 때문에 주의해야 한다.
뿐만 아니라 복합레진 core를 사용하는 경우, 접착제의 올바른 사용방법을 익혀야 접착층의 분해로 인한 coronal leakage를 예방할 수 있을 것이다. Gutta-percha와 sealer를 이용한 apical sealing과 core 수복을 통한 coronal sealing이 동시에 충족되었을 때, 만족스러운 치료 결과를 얻을 수 있을 것이다.
