마지막으로 이번 연재에서는 상악동에서 치조정 접근을 통한 임플란트 시술 시 고려해야 할 점에 대해서 알아본다.
1. 제품의 선택
국내에 이미 치조정 접근술을 위한 기구들만 10종류가 넘게 선보였다.
간혹 필자에게 어떤 제품이 가장 좋은지 물어보는 경우가 있는데 필자도 다양한 종류의 기구들을 구매해서 테스트를 해보았지만 제품별로 일장일단이 있으며 아무리 좋다고 하더라도 100% 수술을 성공시킨다든지, 100% 술자를 만족시키는 기구는 없다. 구태여 말을 하자면 지금 보유 중인 기구를 잘 사용하고 있는 중이라면 다른 제품을 따로 살 필요는 없다고 생각한다.
만약 초보자라면 해치리머 정도를 추천하겠지만 가장 중요한 점은 제품의 특성에 맞게 정확한 방법으로 사용해야 하며, 그 제품의 단점을 잘 알고 있고, 시술중 문제가 생겼을 경우 이에 대한 대처법을 마련할 수 있기만 한다면 어떤 제품이든 자기 손에 익은 제품이 가장 좋은 치조정 접근술을 위한 도구라고 판단된다.
2. 해부학적 특성의 파악
치조정 접근술은 Posterior Superior Alveolar Artery의 손상가능성이 적으며, 환자의 부종 감소와 같이 편하고 장점이 많다고 하지만 상악동의 해부학적 특성은 숙지하고 있어야 한다. 특히 블라인드 테크닉인 만큼 CT가 있다면 훨씬 많은 도움이 된다. 막의 두께, Septum의 유무와 위치, 상악동내 병소의 유무, 상악동 협설측 폭경, 인접치근의 형태와 위치, 잔존치조골의 길이, 폭, 형태, 상악동의 내벽의 형태가 Concave한지 Flat한지 등은 사실상 파노라마로는 정보양이 모자라기 때문에 CT의 도움을 받는다면 훨씬 진단과 수술에 용이하다.
상악동 막의 두께가 두껍고, 협설골의 폭경이 좁고, 내벽의 형태가 Concave 하고, 잔존 치조골 양이 많다면 치조정 접근술을 이용한 임플란트 시술의 성공률은 올라갈 것이다. 이와 같이 상악동 막의 두께, 내벽과의 부착력정도, 탄력성, 협설골의 폭경, 잔존 치조골의 양은 치조골 접근술에서 그 성공률에 영향을 끼치는 굉장히 중요한 요소이지만 내벽과의 부착력 정도나 탄력성은 CT로도 확인이 어렵다.
3. 임플란트의 선택
과거 Machained Surface 임플란트 식립 시에는 임플란트의 길이가 길수록 좋다고 하였다. 표면처리가 된 제품들이 나오면서 적어도 10mm 정도의 임플란트는 식립해야 한다는 주장들이 나오기 시작하였으며, 최근에는 길이보다 직경이 골과의 접촉 면적에 더 큰 영향을 준다고 하여 심지어는 길이가 5mm인 Short Implant도 시판이 되고 있다. 이는 자연치의 보철에서 다루는 치관/치근 비율과 상관이 없다는 것이 중론이다. 또한 Dr. Jensen은 상악동내에 골이식을 하지 않고 Bicortical Fixation을 얻은 경우 임플란트 주변으로 2mm 정도는 충분히 저절로 형성된다고 했다. 대부분의 임플란트 회사에서는 Regular size 임플란트에서 7~ 8mm 길이의 임플란트가 판매되고 있다. 그렇다면 잔존골이 5~6mm 정도인 경우에는 이와 같은 길이의 임플란트를 골이식 없이 식립할 수 있으며, 심지어는 상악동 막이 다소 천공이 있더라도 가능하다고 이야기하고 있다. 따라서 잔존골이 적은 경우라면 10mm 길이의 임플란트만을 고집할 필요없이 7~8mm 길이의 임플란트를 적극적으로 사용할 수 있다.
아울러 잔존골이 4mm 이내의 적은 경우라면 초기고정이 높게 나온다 하더라도 Healing Abutment를 바로 달거나, Internal Non Submerged type의 임플란트의 사용은 가급적 사용하지 않는 것이 성공률을 높이는데 도움이 된다.
4. 골이식재의 선택
상악동은 어떤 이식재를 쓴다 하더라도, 심지어는 골이식재를 넣지 않는다 하더라도 골이 형성되기 좋은 환경이다. 실제로 합성골을 쓰든, 이종골을 쓰든 큰 상관이 없지만 동종골이나 자가골만을 단독으로 사용한 경우라면 치조정 접근술에서는 그 사용량이 적은 관계로 오히려 상악동내에 골형성이 되기 전에 흡수되는 경우가 생기므로 이러한 이식재는 합성골이나 이종골과 혼합하여 사용하는 것이 유리하다.
또한 6mm 이상의 잔존골에서는 4개월이면 충분히 보철을 올릴 수 있으며, 6mm 미만이라면 1mm에 한 달 정도 더 기다린다고 생각하면 쉽게 골융합 기간을 계산하기가 편하다. 예를 들어 4mm 잔존골이 남은 경우라면 6개월, 2mm 잔존골이라면 8개월 정도 기다린 후 상부 보철물을 올린다면 큰 무리가 없다.
5. 상악동 막의 천공, 합병 시 대처
치조정 접근술이 편하다고 하지만 막의 천공이나 이로 인해 급성 상악동염 등이 생겼을 때 대처 요령은 측방거상술과 별반 차이가 없다. 우선 막이 얇거나 박리가 어려운 경우라면 측방 거상술을 시행할 때도 잘 찢어진다. 다만 치조정 접근에서는 막의 찢김 정도가 크지 않기에 해당부위를 Membrane이나 PRF 등으로 처리하고 치조정 접근술로 마무리 하는 경우도 있고, 바로 측방 거상술로 수술방법을 바꾸거나 한 달 정도 뒤에 재수술하는 방법도 있다. 이러한 상황이 닥치면 사실 술자의 경험에 많이 의존하는 경향이 있으므로 적절한 대응책을 만들어 두는 것이 좋고 무엇보다 치조정 접근술을 이용한 거상을 주로 한다고 하더라도 만약의 사태를 대비하여 측방거상술을 할 수 있다면 여러 상황에 대해 대처가 용이하다.
특히 잔존골이 적은 경우 무리하여 식립하다가 Membrane을 1cm 이상 찢기는 경우가 생기거나 상악동내로 임플란트를 Dropping하는 경우라면 측방거상술을 이용하면 훨씬 용이하다.
6. 측방거상이 필요한 경우
거의 모든 경우에 치조정 접근을 이용할 수 있지만 아래와 같은 경우라면 임플란트를 식립할 때 치조정 접근술보다 측방거상술을 우선적로 염두해두는 것이 좋다.
1) 협설 골폭이 넓은 경우
2) 3개 이상의 임플란트를 식립하는 경우
3) 잔여골이 1-2mm 이하인 경우
4) 막이 얇은 경우
5) 재시술일 경우
6) Membrane의 Detaching이 어려운 경우
7) 상악동내 병소가 있는 경우
치조정 접근술로 상악동 거상을 한지 10년이 넘었고 아직도 거의 대부분의 상악 임플란트 증례를 치조정 접근을 통해서 거상을 하지만 기본적으로 치조정 접근술을 잘하기 위해서는 아이러니하게도 측방 거상술도 할 줄 알아야 한다. 전언했다시피 치조정 접근술을 이용하여 식립 후에 실패하거나 MRC와 같은 상악동내 병소의 존재, 잔존골이 거의 없는 경우나 다수치의 식립시에는 치조정 접근을 고집하기에는 다소 무리가 있을 수 있다.
필자가 수련을 하던 1990년대 후반이나 2000년대 초반만 하더라도 상악동 거상은 5mm 이상 잔존골에서는 오스테오톰 테크닉을 쓰고, 그 이하의 잔존골에서는 측방거상술을 사용하는 것이 Golden Standard라고 여겨졌던 시절이다.
하지만 지금은 환자에게 불편함을 야기할 수 있는 오스테오톰 테크닉은 여러 기구의 발달로 충분히 대체될 수 있으며 과거 측방 거상술을 해야하는 경우에서도 현재는 치조정 거상술을 사용할 수 있다.
물론 치조정 접근술이 측방 거상술을 100% 대체하는 시술로 생각하는 것도 무리지만 반대로 치조정 접근술을 Blind Technic이라 하여 무시하는 것도 임상가로서의 좋은 자세는 아니라고 생각하며 치조정 접근술에 대한 글을 마무리 하고자 한다.
