근관 와동을 형성한 후 근관 입구를 찾아 넓히고, 근관장을 측정하며 glide path를 확보하고 나면 이제 근관 성형(canal shaping)을 진행할 수 있다. 시중에 출시된 많은 NiTi 파일들이 이 성형 단계를 위해 개발되어 있고, 얼마나 쉽고 안전하게 근관 성형을 할 수 있느냐가 그 파일의 효용성을 판단하는 중요한 기준이 되었다. 하지만 필자는 개인적으로 근관치료의 단계 가운데 가장 덜 technique-sensitive한 단계가 바로 이 성형 단계라고 생각한다. 물론 술자의 숙련도도 중요할 수 있지만, 근관 성형 자체는 NiTi 엔진이라는 기계와 파일이라는 도구를 이용하여 제조사의 지시에 따라 진행하는 것이기에 특별한 technique이 필요하지는 않기 때문이다.
잠시 원론적인 질문을 하자면, 근관 성형을 왜 하는가에 대해 생각해볼 필요가 있다.
근관치료의 목적은 근관에 존재하는 치수 잔사, 미생물 등의 유기물들을 제거하여 근관 내를 비운 후(empty), 다시 미생물에 의한 감염이 발생하지 않도록 빈 공간을 채워 밀봉(sealing)하는 것이다. 근관을 넓히는 목적은 근관 충전을 용이하게 하는 것도 있지만, 더 중요한 것은 근관을 더 효율적으로 비우는 데 있다. 특히 근관이 미생물에 감염되어 있을 경우, biofilm 형태로 덮여 있는 미생물을 최대한 제거해야만 한다<그림 1>. 이를 위해 제조사는 수십년간 연구를 하여 근관성형에 효율적인 디자인을 고안하고, 안전하게 사용할 수 있는 NiTi 파일을 개발하기 위해 노력해왔다.
Albert Einstein(1879-1955)은 “Everything should be made as simple as possible, but not simpler”라는 말을 남겼다. 현재 NiTi의 연구 방향을 잘 설명할 수 있는 문구가 아닐까 싶다. 90년대 출시된 NiTi 파일은 crown down 방식으로 사용하도록 디자인 되어 사용하는 파일의 개수가 많고, 따라서 시간이 오래 걸렸다. 이를 보완하기 위해 파일의 삭제력 및 파절 저항성을 증가시켜 좀 더 적은 수의 파일 시스템이 개발되었고(simple), 급기야는 하나의 파일로 끝낼 수 있다는(simpler) single file system까지 출시되었다. 하지만 사용하는 파일의 개수를 최소한으로 하기 위해 파일에 맞춰 근관 성형을 할 수는 없다. 근관에 맞춰 파일을 사용해야 한다.
06 taper에 #25번 파일(06/25). 필자가 가장 의미를 두는 확대 크기이다. 필자는 보통 근관치료를 two-visit으로 끝내는데, 첫날 발수 및 확대, 둘째 날 확대와 충전을 시행한다. 첫날 환자의 증상을 해결해 주고 post-endodontic pain을 어느 정도 경감시켜 주기 위해 근관의 확대는 06/25 이상으로 진행하는 편이다. 첫날 발수 시 어설프게 근관장만 측정하고 보내는 경우 오히려 치료 후 통증을 유발하는 경우가 많다.
근관장 측정과 glide path가 확보된 후 근관을 06/25까지 확대하기 위해 필자가 주로 사용하는 NiTi 파일은 프랑스 Micro-Mega사의 OneShape®이다. Dentsply사의 WaveOne®system이나 VDW의 Reciproc®과 같이 simplified root canal treatment를 위해 개발되어 출시된 여러 파일 중 OneShape®을 주로 사용하는 이유에 대해 많은 질문을 받았는데, 대답은 늘 같았다.
“익숙하니까”
항상 강조하지만 가장 좋은 파일은 술자의 손에 익숙한 파일이다.
파일은 근관벽에 비대칭적으로 접촉하기 때문에 screw-in effect를 줄여주고 삭제된 잔사의 배출을 용이하게 해주며, 무엇보다 유연성이 증가하여 만곡된 근관에서 더욱 안전하게 사용할 수 있다<그림3>. 하지만 처음 사용할 경우 이러한 비대칭 접촉을 하는 파일의 특성상 안정성이 떨어져 어색한 느낌이 들 수 있지만, 이는 여러 번 사용해 보면 쉽게 익숙해진다. Protaper Next®와 같이 최근에 출시된 많은 파일들이 근관 벽에 비대칭적으로 접촉하는 디자인을 가지고 있으며, 파일 회전시 마치 뱀처럼 움직인다고 해서 snake-like movement로 묘사되고 있다. 최근에는 OneShape®에 열처리를 하여 유연성 및 피로 파절에 대한 저항성을 더욱 증가시킨 2Shape®이 출시되었으며, 만곡이 심하거나 석회화된 근관에서 안전하게 사용할 수 있도록 04 taper의 #25 파일이 추가되었다.
근관장을 측정하고 glide path를 확보했다면, OneShape®을 이용한 근관성형은 어렵지 않다. NiTi 파일이 근관장에 도달할 때까지 성형을 진행하면 된다. 근관이 넓고 만곡이 심하지 않다면 한 번에 근관장까지 도달할 수도 있지만, 근관 내로 진행하다 저항감이 느껴질 경우 두 세번에 나누어 근관성형을 진행하는 것이 좋다. 무리하게 파일을 밀어 넣을 경우 파일이 풀리거나 파절될 가능성이 높다.
필자가 근관성형을 하는 기본적인 순서는 <그림4>와 같지만, 모든 증례에서 이와 같은 순서로 근관성형을 할 수는 없다. <그림5>와 같이 치근단 방사선 사진만 봐도 근관이 꽤 넓어 보이는 젊은 환자의 증례에서는 #10번 파일로 근관장을 측정 후 바로 OneShape®을 이용하여 근관성형을 어렵지 않게 시행할 수 있다. 오히려 06/25인 OneShape®만으로는 근관성형이 부족하여 추가적으로 04/35나 06/40번 NiTi 파일을 이용하여 근관성형을 마무리해야 할 것이다<그림6>.
하지만 <그림7>과 같이 방사선 사진에서 근관이라고는 눈을 씻고 찾아봐도 보이지 않는 석회화가 심한 증례의 경우, 현미경의 도움 없이는 근관 입구 찾기도 수월하지 않다. 이런 증례에서는 glide path를 충분히 확보하지 않으면 이후 OneShape®을 사용할 때 저항감을 크게 느끼는데, 이때 본능적으로 힘을 주어 밀어 넣게 되고 그 결과 NiTi의 torsional fracture가 발생할 가능성이 높다.
근관이 석회화 되어 있고 만곡이 심한 경우, 핸드파일 15번이나 20번까지 충분히 사용하고 One G와 같은 NiTi 파일로 glide path를 확보한 후에 OneShape을 사용하는 것이 좋다. <그림8> 또한 가급적 새 NiTi 파일을 사용하고, 별도로 표기하여 이후 총 사용 횟수를 제한해야 할 것이다.
