연재 순서
1. GBR 언제 수술할까? (Timing?)
2. Growth Factor; BMP 쓰느냐 마느냐?
3. Growth Factor; Hyaluronic acid 넌 또 뭐니?
4. Membrane; 꼭 써야하는 걸까?
이번 연재에서도 지난번까지 살펴보았던 Early GBR의 또 다른 케이스에 대해 다룬다. Early GBR은 Active Lesion 의 Healing과 연조직의 성숙이 핵심이다.
위 X-ray와 같이 #36 치아는 만성 치주염으로 인한 Alveolar Bone Resorption에 의해 발치되었고, 그 #36 부위의 Pathology가 #37 치아까지 확장되어 #37 부위에 부종 및 Pus 등의 Active Lesion을 동반한 70세 남자 환자가 내원했다. 하치조 신경과의 근접성 및 Pathology의 넓은 범위, 그리고 #37 치아 부위의 Active Lesion 때문에 Immediate Implant Placement는 치료계획에서 제외하고 Early GBR을 계획하였다. 첫날 #37 치아 발치 및 #36,37 부위의 염증 조직을 깨끗하게 Debridement한 이후에 Fresh Bone을 노출 시키고 연조직 치유를 5주간 기다렸다.
발치 후 5주가 지나면, 위 임상사진과 같이 완전하진 않지만 발치와 입구모양이 Crater모양으로 #37 부위가 치유된 것을 볼 수 있다. 원래 Pathology가 광범위하였기 때문에 수직적, 수평적 골 흡수가 심하게 진행되어 있음을 관찰 할 수 있고, Early GBR을 계획하였기 때문에 발치 한 뒤 완전한 Healing을 기다리면서 벌어지는 추가적인 골 소실은 막을 수가 있었다고 생각한다.
Early GBR을 위해 위와 같이 Lingualized Incision을 주어 판막 거상을 실시하고, 발치와 내부에 형성된 육아조직은 판막에 포함되어 거상될 수 있도록 Flap Elevator로 조심스럽게 거상한다. 발치 후 5주 지난 상태이므로 발치와 내부에 골치유가 되지 않아서 협측과 발치와 부위는 육아조직으로 구성되어 있을 거라 생각했기에 Gingiva Center가 아닌 하방에 치조골이 어느 정도 있는 설측 부위에 Initial Incision을 시행하였다.
판막은 차폐막의 Margin 부위가 Pristine Bone에 안착되어 Tug-in이 될 수 있는 범위까지 거상하는 것이 맞다고 생각하는데 필자는 차폐막의 끝부분 3mm 정도가 GBR 하는 부위를 넘어가도록 Tug-in 시키는 편이다. 협측 판막을 거상하여 Titanium-reinforced Dense PTFE 막을 재단하여 끼워 넣고 Freeze-Dried Bone Allograft (FDBA) 동종골을 사용하여 안쪽 부분에 Grafting을 실시하고, 바깥쪽 부위는 흡수되지 않는 이종골을 사용하여 Grafting 하였다.
봉합 시에 먼저 두 번의 Horizontal Mattress Suture를 이용하여 차폐막을 고정하며 Flap을 최대한 설측으로 당겨주고, 상부에 협측과 설측의 판막 Margin 부위는 Single Interrupted Suture를 이용하여 마무리해 주었다.
최종 Suture 이후, Surgical Area를 Coe-pak을 통해 보호하였고, 위 파노라마는 수술 직후 X-ray이다. #36,37 부위 Bone Grafting 및 그 상부의 Titanium-reinforced Dense PTFE 막을 관찰할 수 있다. 이 파노라마에서 알 수 있듯이 이번 케이스 Early GBR 의 핵심은 #36 Socket의 Mesial wall과 #37 Socket 의 Distal Wall 이 Fresh하게 버티고 있기 때문에 GBR의 Predictability를 어느 정도 예측할 수 있다고 생각한다.
사실 Early GBR은 발치와 입구의 Soft Tissue가 Crater처럼 형성되어 완전하게 치유가 안된 상태에서 시작하기 때문에 GBR 이후 Primary Closure를 이룰지라도 발치와 입구부위에서 막이 노출될 가능성이 있기 때문에 d-PTFE Membrane을 써야 한다고 생각한다. 혹시나 막이 노출되어도 d-PTFE 막의 특성인 0.2-0.3μm 의 Dense Porosity를 갖기 때문에 Bacteria의 Incorporation을 막을 수 있기 때문이다. 하지만 이번 케이스처럼 Primary Closure가 안정적으로 되고 Stitch Out 시에 막의 노출이 없을 때에는 막을 제거할 필요 없이 3~4개월 기다린 뒤에 임플란트 식립 시에 막을 제거하면서 임플란트를 식립하면 된다.
Early GBR 이후 4개월의 시간을 기다린 뒤에 Flap을 다시 거상하여 d-PTFE 막을 간단히 Dental Pincette을 이용하여 제거한 뒤에 임플란트 Fixture를 식립하였다. X-ray 상에서는 Radiopacity를 관찰했을 때, Bone Maturation이 부족한 것으로 예상할 수 있지만, 실제로 Drilling 및 Fixture Placement 시에 Bone Density나 Primary Stability가 안정적이었음을 확인할 수 있었다.
2차 수술 할 당시에 Healing Abutment를 장착하고, 다시 Panorama를 Taking 해보니 Implant Fixture 주변 Bone Density가 점점 증가하고 있음을 알 수 있었다. 현재 상기 케이스의 환자분은 보철 완성되어 잘 사용중이다. Primary Stability를 확실하게 얻고, 2006년 Hom-Lay Wang 등에 의해 보고된 Primary Wound Closure, Angiogenesis, Stability of Wound, 그리고 Space Maintenance의 환경을 잘 조성하여 주고, Early GBR 이라는 술식을 통해 Hard Tissue 의 Dimensional Change가 일어나기 전에 Intervention 한다면 좀더 Predictability가 높은 GBR 및 임플란트 식립을 이룰 수 있을 것이다.
