비약물요법
또 니코틴이나 카페인을 피하고 수면 유도를 위한 알코올 섭취나 장기간의 알코올 섭취는 숙면과 Rem 수면을 방해하므로 피한다.
균형 잡힌 식습관과 숙면에 도움이 되는 식이요법을 시행한다. 규칙적으로 운동을 하되 잠자기 최소 3시간 전에는 운동을 하지 않는다. 잠자리에 들기 전에 가벼운 스낵 외에는 과식을 하지 마라. 무언가를 해야 할 것이 있으면 해야 할 리스트를 점검해 잠자리에 들기 전에 미리 한다. 낮잠(Nap)을 자지 않고, 극도로 피곤할 때에만 잠자리에 들게 하는 수면 제한(Sleep Restriction) 치료가 가장 효과적이다.
불면은 신체와 인지(사고)가 과도하게 항진된 각성 상태(Hyperarousal)로 이들 각성 수준을 낮추는 것이 중요하다. 먼저 신체적 각성(Physical Arousal)을 낮추기 위해 신체 이완 훈련(Relaxation Exercises)을 한다.
수면 시에만 침실로 가고, 침대에서는 완전히 이완시킨다. 만약 15분 내에 수면개시가 되지 않으면 침실을 떠나서 독서를 하거나 음악을 듣고 목욕을 한다. 장기간 적용 시 효과적이다.
복식호흡을 활용한 근전도 바이오피드백(뇌파 되먹이기 치료), 점진적 근육 이완법 및 자율훈련 등이 있다.
둘째, 인지적 각성(Cognitive Arousal)을 낮추기 위해서는 긍정적 사고를 하게 해 수면에 대한 역기능적인 신념과 태도를 수정한다. 잠에 대한 생각(인지)의 왜곡을 없애 잠을 방해하는 행동을 줄이고, 잠에 도움이 되는 행동을 늘리는 인지행동치료를 한다.
이에는 요가와 명상 및 최면, 즐거운 영상을 떠올리게 하는 심상법(Imaginary Training) 및 사고중지(Thought Stopping) 등이 있다.
마지막으로는 광 치료(Light Therapy)에 의해 일주기리듬을 조절하는 방법이다. 일정 강도 이상의 빛을 저녁 혹은 이른 밤에 비추면 일주기리듬의 위상지연(Phase Delay)이 일어나고, 새벽에 비추면 일주기리듬의 위상전진(Phase Advance)이 일어나는 원리를 이용해 일주기리듬장애에 의한 불면증을 치료하는 방법이다.
2500Lux 내외의 빛을 저녁 10시 전후에 1∼2시간 비추게 되면 위상지연이 일어나 일주기리듬의 교정으로 수면개선 효과가 나타나며, 반면에 입면이 곤란하거나 입면 후 곧바로 깨는 위상지연인 경우에는 새벽에 한다.
약물요법
수면제로는 중추신경계에 작용해 이완 및 정온 효과를 나타내는 진정제-최면제(Sedatives-Hypnotics)가 사용된다. 이 약제들은 약물 의존성과 부작용을 초래하므로 반드시 의사의 처방과 지시를 따라야 한다.
수면제는 가급적 4주 이내의 급성 불면증에만 처방하며, 3~4주 이상 연속 사용 시 대부분 의존성이 생기므로 소량에서 출발해 간헐적으로 사용하고 점진적으로 줄여간다. 만성 불면증인 경우에는 반드시 원인을 찾는 것이 중요하다.
주로 사용되는 약제는 Benzodiazepines, Benzodiazepine Receptor Agonists, Melatonin-Receptor Agonists, Anti-Depressants/Antipsychotics, Supplements 등으로 크게 수면개시(유도) 약물과 수면지속(유지) 약물로 대별할 수 있다.
1) Benzodiazepines
45세 이상의 성인 불면증 환자에 주로 사용한다. 단지 수면 시간을 늘릴 뿐 수면 잠복기(Sleep Latency)의 개선에는 도움이 되지 않아 정상적인 수면 주기를 방해하므로 나쁜 숙취(Hangover) 증상과 함께 다음날 매우 졸리거나 인지 장애를 초래할 수도 있다.
장기간 사용 시 내성과 부작용을 보인다. 이 약물은 크게 수면개시용인 속효성의 Zolam계와 수면유지용인 지속성의 Zepam계로 나눌 수 있다.
Triazolam은 반감기가 매우 짧은(약 2~5시간) 수면 개시제이지만 중단 시 해로운 반동성 불면증(Rebound Insomnia)이 나타난다.
Flurazepam은 수면 유지제로 새벽에 너무 일찍 깨는 불면증 환자에 적용한다. 고령자에서는 속효성 및 지속성의 벤조디아제핀계 모두 부작용의 위험성이 높은데, 이에는 낙상과 골절, 인지기능 저하, 혼돈과 불안으로 행동조절의 어려움 및 호흡 억제로 인한 만성 폐쇄성 호흡기 질환과 수면무호흡증을 악화시키기도 한다.
2) Benzodiazepine Receptor Agonists
Benzodiazepines보다 나쁜 숙취 증상이 적고 숙면하게 해주며, 낮은 의존성과 수면 주기에 해로운 효과는 없다. Benzodiazepines보다 반감기가 길어서 수면 유지에 도움이 된다.
여기에 해당되는 약물로는 흔히 Z계 약물로 불리는 Zolpidem(Ambien), Zaleplon(Sonata) 및 Eszopiclone(Lunesta) 등이 있다. 먼저 Zolpidem은 벤조디아제핀 수용체 1형의 선택적 효현제로서 1.6시간에 혈중 농도가 최고에 달함으로 수면 개시가 어려운 불면증에 효과적이다.
또 다음날 낮 동안에 졸리지 않으며, 호흡억제도 미미하다. 반면에 수면유지 기능을 강화하기 위해 개발된 서방형 Zolpidem(Zolpidem Cr 제제, 6.25~12.5Mg)은 겉 3분의 2는 즉시 분비돼 수면을 유도하고, 나머지 안 3분의 1은 3시간 이후에 분비돼 수면을 유지시킨다.
Eszopiclone은 척수보다는 뇌에 더 많이 분표하는 Gabaa수용체의 오메가 서브유닛에 결합해 Chloride 투과성을 증가시켜, 뉴론의 흥분을 감소시킨다. Benzodiazepines보다는 안전하지만 중단 시 반동성 불면증을 초래할 수 있고 용량 의존적이다.
비교적 빠른 반감기와 제거 시간(5.8시간)에도 장기간 사용을 피한다.
3) Melatonin Receptor Agonists
Melatonin은 송과체에서 생성되는 호르몬으로 일주기리듬에 관계한다. 시차문제나 교대근무자 수면 장애에서 수면 유도제로 사용되거나, 치매가 동반되거나 정신병적 증상을 보이는 고령자의 만성 불면증 치료에 효과적이다. 0.5~5Mg 범위 내에서 최소한의 용량에서 시작해 서서히 증량한다.
Ramelteon은 새로 개발돼 Controlled Substance로 분류되지 않는 유일한 최면제로서 멜라톤 수용체 Mt1과 Mt2에 선택적으로 결합해 졸림(Sleepiness)을 조절하고 일주기리듬을 재조정한다. 광범위한 초회 대사(First Pass Metabolism)로 반감기는 1~3시간이며, 다른 약제들보다 의존성과 중독성이 없어 장기간 사용이 가능하다.
4) 항우울제/항신경정신제(Antidepressants/Antipsychotics)
의사들은 Benzodiazepines보다 의존성이 거의 없는 이 약제들을 우울증과 불안으로 고생하는 동반성 불면증 환자나 약물이나 알코올 의존이 있는 불면증 환자들에 많이 사용한다.
하지만 장기간 사용 시에는 식욕과 체중증가, 입마름, 변비 같은 항콜린성 증상이 나타날 수도 있다.
Amitryptyline과 Nortriptyline 등의 삼환계 항우울제는 5~50Mg 정도로 적은 용량의 수면유도제로서 항콜린성-항아드레날린성 부작용을 보인다. 반감기가 길어서 하루에 한 번 복용하며, 가벼운 졸음현상이나 불면증을 보이는 고려장의 일차 선택약물이다.
심한 신부전증이나 혈액투석 중인 고령자는 매주 한 번씩 혈중 농도를 측정해 100~250Ng/Ml 정도로 용량을 조정한다. 또 심전도 상의 Qt Interval 연장시켜 심근의 전기전도를 늦추므로 부정맥이 있는 고령자에게는 사용하지 않는다.
Trazodone(25~150Mg)은 우울증 치료보다는 수면유도제로 많이 처방되며, 항콜린 부작용은 미미하지만, 기립성 저혈압, 체중증가, 어지러움 등의 부작용이 나타날 수 있다.
Mirtazapine은 최근 개발된 진정작용이 강한 항우울제로 불면증의 치료에 많이 사용된다. 반감기가 길어 기상 후에도 심한 졸음이 지속되며, 항콜린 부작용이 나타난다.
