아직 개정 고시에 대한 발표가 이뤄지지 않았지만 현재 만 70세 이상에 적용되는 완전틀니, 부분틀니, 치과임플란트는 올 7월 1일 부터는 적용 연령이 만 65세 이상으로 확대될 예정이며, 작년 7월 1일부터는 치과임플란트 시술부위에 대한 급여기준이 확대돼 구치부(어금니)에만 적용되던 것이 부위에 상관없이 적용되고 있다. 또한 처음에 레진상만 인정해주던 완전틀니의 경우도 지금은 금속상까지 보험에 포함돼 있다.
이처럼 보철분야의 항목들의 경우 시행착오를 통해 처음 실시했던 기준들이 매년 조금씩 바뀌는 부분이 있으므로 바뀌는 내용들을 정확하게 숙지해 진료의 혼선을 피해야 한다.
1. 완전틀니(레진상/ 금속상)
만 70세 이상의 건강보험 적용을 받는 환자로 상악 또는 하악의 ‘완전 무치악’ 환자에게 ‘완전틀니’를 시술하는 경우 적용대상이다. 본인부담금은 건강보험환자 50%, 의료급여 2종 30%, 의료급여 1종 20%이다.
적용 상병명은 K08.1 사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실이며, 잔존치아가 있는 경우라고 하더라도 치조골 소실의 우려가 있어 발치하지 않은 경우 [매복된 잔존치근(K08.2)], 연령 및 전신질환의 사유로 발치가 어려운 경우 [매몰치(K0.10), 매복치(K01.1XX)], 위치 이상을 동반한 매복치 및 매몰치(K07.35) 등은 적용이 가능하나 이런 경우라도 주 상병명은 K08.1이 돼야 한다.
치료는 진단 및 치료계획, 인상채득, 악간관계채득, 납의치 시적, 의치장착 및 조정의 5단계로 이뤄져 있으며, 원칙적으로 진료단계 중 병의원 이동은 불가능하다.
단, 병원의 폐업 등의 사유로 진료가 불가능할 경우 환자가 증빙서류를 건강보험공단(지사)에 제출하고, 다른 병원으로 이동해 처음부터 완전틀니 시술을 받을 수 있다.
1단계에서 5단계의 치료 중 하루에 여러 단계를 진행해도 각각 청구가 가능하다. 예를 들어, 진단 및 치료계획을 세운 당일에 최종 인상까지 채득했다면 1단계와 2단계 모두 각각 청구할 수 있다. 또한 의료급여 1종으로 구청에서 등록절차를 밟고 다른 날 다시 본원에 내원해 틀니제작의 1단계를 시작한 경우, 처음 내원한 날과 1단계의 시행일자가 다르므로 처음 내원한 날 시행한 진찰료와 방사선사진촬영 판독료 등을 모두 청구할 수 있다.
위의 고시 5단계와 별도로 임시레진상 완전틀니(1악당)[Interim Resin Based Complete Denture]의 적용이 가능한 경우는 잔존 치아를 발치했고, 아직 발치와의 치유가 되지 않은 무치악 환자가 완전틀니의 완성을 전제로 시술한 경우에 한해 제작할 수 있다.
또한 임시틀니를 제작하는 순간부터 건강보험공단에 등록 되기 때문에 임시틀니를 A치과에서 만들 경우 나머지 틀니의 제작과정도 A치과에서 마무리해야 한다.
아울러 치료과정과는 별도로 대상자등록신청서 작성, 수진자 자격확인 및 등록가능 여부 확인, 동의서 작성, 등록 등의 행정절차를 거쳐야 한다.
등록과정에서 요양급여환자는 치과내원해서 바로 등록하고 1단계를 진행할 수 있지만, 의료급여환자의 경우는 작성된 신청서를 가지고 시·군·구청 담당 부서(생활복지과)에 방문해 등록 후 다시 치과로 내원해야 한다. 임시틀니가 계획돼 있는 경우 반드시 함께 등록해야 한다.
2. 부분틀니
만 70세 이상으로 상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아결손으로 잔존치아를 이용해 부분틀니 제작이 가능한 환자가 대상이다.
적용 상병명은 K08.1 사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실이며, 1~2개 치아의 결손(최후방 구치 제외) 시, 고정성 보철물(Cr.&Br.) 제작이 곤란한 경우에 한해 보험 적용이 가능하다. 본인부담금 비율은 완전틀니와 같으며, 수가는 진료단계별(6단계) 묶음수가로 환자에게 제공된 진료행위, 약제, 치료 재료 등을 모두 포함하므로 진찰료, 약제, 치료재료 비용 및 요양기관 종별가산은 별도 산정이 불가하다.
보험급여가 되는 틀니는 ‘Clasp(갈고리형 연결고리) 유지형 금속상 부분틀니’이며, 금속 구조물은 코발트크롬 금속류에 한해 급여 적용이 가능하다. 따라서 금과 같은 귀금속류의 금속 구조물이 들어간 부분틀니, 텔레스코픽 부분틀니 및 어태치먼트 부분틀니, 임플란트를 이용한 피개의치(Overdenture) 등은 급여 대상에서 제외된다.
지대치는 자연치 유지(지대치 형성)을 포함하되, 지대치 전장관(Surveyed Cr) 제작에 따른 비용은 비급여다.
다만, 지대치가 급성치수염 및 광범위한 우식증 등 질환에 이환돼 신경치료 및 충치치료 등이 불가피한 경우에 신경치료 및 충치치료는 부분틀니 행위료에 포함되지 않은 항목으로 별도 행위별 산정이 가능(광중합형 레진충전 및 Post 제작비용 등은 제외)하다.
전체 과정에서 기본적인 행정과정은 완전틀니와 동일하며, 시술과정은 완전틀니 5단계에 금속구조물 시적의 1단계가 더 추가돼 6단계로 진행된다<다음편에 계속>.
