Gordon's Clinical Bottom Line : 균열치아(Cracked Tooth)는 치료계획과 치료 시 어려움이 가장 많이 나타나는 흔한 임상적인 질환이다. 파절 깊이나 치아 강도와 치수 생활력 등에 미치는 영향을 정확히 파악하기 힘들어 대부분 정확한 치료법을 결정하는 것 역시 어렵다. 크랙에 대한 정확한 분류와 치료 선택법은 여러 견해와 연구들로 이견이 분분한 주제이기도 하다.
CR컨설턴트, 평가자들 및 과학자들은 파절된 치아 분석과 치료법과 관련돼 전문적인 조사를 실시했다. 전문가들과 협의해 다음과 같은 연구를 도출했으므로 임상가들이 크랙치아 치료법 선택시의 어려움을 풀어가는 데 도움이 될 것이다.
- 크랙 치아는 특히 노인환자에게서 흔히 발생한다.
- 치의학의 문헌은 근거가 약해서 모순과 혼란을 가져오기도 한다.
- 크랙 진단과 치료예후는 흔히 모호하다.
- 치료결정을 내리고자 할 때까지 진단용 임시수복물을 사용하므로 최종 치료는 종종 지연되기도 한다.
- 크랙분류를 단순화하기 위해 CR컨설턴트와 스탭들은 치아 내 크랙을 법랑질, 상아질 또는 치수(분리된 치아 및 치근을 포함)까지의 크랙으로 분류했다.
문헌 내 크랙치아에 대한 최소한의 연구들, CR조사, 그리고 CR스탭과 평가자들이 오랜 기간 관찰해 온 자료 등을 토대로 치아 내 균열이 있는 여러 종류에 대한 진단과 치료법에 관한 가이드를 다음과 같이 단순화할 수 있었다.
CR Survey
크랙치아 진단과 치료를 위한 조사에서 CR독자들이 밝힌 결과는 다음과 같았다(응답자 n=183으로 순서는 적어지는 순으로 기재함).
- 표면적인 에나멜 크랙 치료 : 19%만이 치료했다. 치료 시에는 대부분 콤포지트 레진이나 비니어로 실시했다.
- 치조골 위쪽의 상아질 크랙 치료 : 파절된 부분을 제거하고 크라운으로 수복했으며, 신경치료는 실시하지 않았다. 91%에 가까운 대부분은 성공적이었다.
- 치조골 아래쪽 상아질 크랙의 치료법 : 치아제거, 치관 연장과 크라운 또는 치관연장과 신경치료 및 크라운, 대부분은 치아제거라고 언급함.
- 치수까지만 도달한 크랙으로 치근에는 도달하지 않은 경우에는 신경치료와 크라운으로 치료하거나 크랙된 부분을 제거한 후 크라운; 44%는 대부분 성공적이라고 답했다.
- 치아분리가 될 정도의 크랙은 두 부분으로 나누고 발거로 치료했다. 또는 Hemisection과 신경치료 및 크라운의 치료법을 적용했다. Hemisection을 실시한 경우 13%가 성공했다고 답했다.
- 치근이 분리된 크랙은 발치로 치료했다.
크랙 치아 분류법
많은 사람들이 치아 내 크랙 분류를 시도해왔다. 즉, 치아균열 증후군(CTSM Cracked Tooth Syndrome)이라고 불리는 것으로 미국근관치료학회는 크랙을 다음과 같은 5가지로 분류했다. 균열이 퍼진 경우, 파절된 교두, 크랙된 치아, 치아가 분리된 경우와 수직 근관 파절 등으로 신경치료를 요하는 경우들이다. 그러나 CR은 크랙의 진단과 치료 및 상대적인 중요도를 따져 AAE분류를 다음과 같이 단순화했다.
1. 법랑질 표면에만 크랙이 존재하는 경우
대부분의 성인들은 이들 통증이 없는 잔금이나 균열 등이 법랑질 내에 존재한다. 대부분은 치료를 요하지 않을 정도이다.
2. 상아질 내로 크랙이 존재하나 치수까지 번지지 않을 경우
주로 이들 크랙은 크랙부위에 힘이 가해질 때만 통증을 느낀다. 치아 일부에서 떨어지면 대부분은 통증도 사라진다. 많은 경우, 크랙이 외과적으로 잘 보일 수 있도록 해서 치근 표면위로 깊이 크랙이 퍼지지 않았다면 신경치료 없이 수복할 수 있다. 이 경우, 대부분의 크랙치아는 운이 좋은 편으로 상대적으로 치관외 수복(크라운이나 온레이 등)으로 쉽게 치료가 가능하다.
3. 치수 내로 크랙이 퍼진 경우
이때는 환자가 통증을 느끼게 되며, 쉽게 확정하기 어렵고 4단계로 진행될 수 있다. 만약 계속 (통증이) 유지된다면, 이들 치아는 신경치료를 받아야 하며, 예후 역시 예측하기 어렵다.
4. 크랙으로 인해 치아가 분리되거나 치근이 여러 부분으로 분리된 경우
이들 치아는 주로 발거하게 된다. 그러나 때로는 신경치료를 동반해 안정적으로 잔존 치근 유지와 Hemisection을 실시하고, 일부 치아를 수복해 싱글 크라운 수복이나 인접치아와 연결하는 수복치료를 실시할 수도 있다. 만약 단근치가 수직으로 파절됐다면 제거해야 한다.
크랙 종류의 진단
크랙을 진단하는 방법은 여러 가지가 있다. 그 중 CR 조사를 통해 임상가들이 가장 많이 활용하고 있는 크랙진단법을 살펴보면 다음과 같다.
1. 치아의 선택부위에 힘을 가한다/그리고 재빨리 다시 힘을 뺀다(치아부분, 마취용 카트리지의 러버스톱퍼, 나무, 메탈기구 및 기타).
2. 육안 검사
3. 빛 투과
4. 특정 치아의 날카로운 통증 병력 유무
5. 치주 프로빙
6. 크랙이 갈 만한 부위를 육안으로 검사하기 위해 수복물 제거
7. 엑스레이
8. 치근 표면 관찰을 위해 플랩 개방
크랙 치아 치료절차 권장 가이드라인
1. 법랑질 내 크랙이 육안으로 식별 가능한 경우
잔금들은 육안이나 빛 투과로 쉽게 식별할 수 있다. 만약 표면적인 법랑질 크랙이 상아질까지 퍼진 경우, 빛은 투과되지 않는다. 크랙이 법랑질 내에서만 일어난 경우에는 치아 전체로 크랙이 비쳐 보인다.
a. 환자에게 알린다.
b. 환자에게 빛 투과로 크랙을 보여준다.
c. 만약 심미적으로 문제되는 경우에는 변색을 없애주는 미백치료같은 최소수준의 수복치료나 선택적인 레진수복 또는 비니어를 실시한다.
d. 예후는 아주 좋다.
2. 상아질 내부로 크랙이 있는 경우이나 치수까지는 도달하지 않은 경우
대부분은 시각적으로 선명하게 식별할 수 있다. 이런 종류의 크랙은 가장 흔히 나타나는 것으로 크랙이 치은연하 부위까지 연장됐다면, 기구로 치은퇴축을 실시한 후 크랙이 어디까지 연장됐는지 확인해 볼 필요가 있다.
a. 환자에게 알린다.
b. 환자에게 크랙을 보여준다.
c. 치아내 크랙부분을 제거하고, 필요 시 치아를 재건하고 수복한다. 치관외 수복이 권장된다.
d. 예후는 아주 좋다.
3. 크랙이 치수 내로 연장됐지만 판단하기 훨씬 어려운 경우
눈으로 보이는 크랙이 치은연상 치아조직까지 연장되지는 않았거나 눈으로 볼 수 있는 정도의 치은연하 부위까지 연장되지 않았다면, 크랙은 주로 치수 내로 연장돼 치근까지 연장될 가능성이 있다.
a. 크랙의 위치가 불분명함을 환자에게 알린다.
b. 성공가능성이 낮을 수도 있는 신경치료와 크라운 치료, 치아발거, 임플란트, 크라운 등의 치료선택을 제공한다.
c. 환자가 아직 결정을 내리지 못하는 경우, 다음과 같은 방법을 실시한다.
- 전체 크라운을 위한 치아프렙을 실시한다.
- 치아가 생활치인 상태로 인상을 채득한다.
- 임시치관을 장착한다.
- 수 주간 치아를 관찰한다. 만약 증상이 없다면, 선택법으로 계속 유지하거나 신경치료를 선택할 수 있다. 만약 증상이 발생하면, 신경치료를 시행할 수 있다. 그러나 비외상적인 발거와 임플란트가 가장 최선이자 가장 예측가능하다.
d. 그런 치아의 예후는 다양하며, 일부는 ‘c’에서 사용한 경우 무증상인 경우에도 추후 신경치료나 발거를 해야 하는 경우도 있을 수 있다.
4. 치아가 분리될 정도나 치근이 분리되는 정도의 크랙이 있는 경우
치근 분개 부위 내 다근치의 치아가 분리되는 경우, 때로는 Hemiosection을 실시하고 남아있는 치아조직을 수복할 수도 있다. 그러나 치아제거와 임플란트 식립은 예측성이 더 높다. 명확한 점은 치근이 분리됐다면 발치해야 한다.
a. 부정적인 상황에 대해 환자에게 알린다.
b. 임플란트를 식립하거나 일부의 경우, Hemisection을 고려한다.
CR의 결론 : 크랙치아는 임상가나 환자들에게 지속적인 어려운 부분이 되고 있다. 법랑질 내의 작은 균열이나 번져나가는 것은 큰 문제는 되지 않으므로 주로 심미적인 원인에 대한 치료를 진행한다.
상아질 내의 크랙은 파절된 치아조직을 제거한 후 치관외 수복으로 대체하게 된다. 치수 내로 크랙이 연장된 경우에는 판단하기가 쉽지 않아 치아를 신경치료 없이 계속 사용할 수 있을지 여부를 평가하기 위해 임시수복물을 사용하거나 발거가 제안되기도 한다. 치근분개된 부분까지 크랙이 연장된 경우나 치근분리가 일어난 치아는 일부 예외는 있지만 비외상적으로 발거한 후 임플란트 식립으로 대체하는 경우가 가장 최선이 될 수 있다. 크랙치아 치료시의 불명확한 부분과 관련해서는 환자 동의서를 작성한다.
